La hipertensión arterial. El tratamiento previene las complicaciones cardiovasculares. Actualización y controversias

 “Hay que simplificar las cosas tanto como sea posible, pero no más” Einstein

Recientemente se han modificado los criterios de Hiper Tensión Arterial que están generando un profundo debate dada su repercusión. La definición de la HTA es algo arbitrario, establecido en base a diversos criterios, debiéndose definir un nivel de PA como el umbral por encima del cual se puede diagnosticar la HTA.

El aumento de PA claramente tiene un efecto adverso sobre la mortalidad en toda la gama de presiones registradas, incluso aquellas que se considera que están en el rango normal.


Revisión y Colaboración del Dr. J. Navarro, Jefe de Servicio de la Unidad de Investigación Htal. Univ. Ntra. Sra. de Candelaria, Tenerife.

Introducción

En condiciones fisiológicas, la sangre circula por los vasos sanguíneos bombeada por el impulso de la contracción del corazón (ventrículo izquierdo), para transportar oxígeno y nutrientes a los órganos y tejidos a través de mecanismos muy complejos de auto-regulación. La presión que ejerce la sangre en las paredes de los vasos en el momento de la contracción sistólica coincide con la presión máxima o sistólica, mientras que en el momento de la relajación del ventrículo izquierdo (diástole) coincide con la presión mínima o diastólica. En este contexto, es fundamental la capacidad elástica de la pared de los vasos sanguíneos, que es fundamental para transformar el flujo de sangre pulsátil del corazón en un flujo continuo que llegue a todos los territorios del organismo. Estas presiones varían dentro de unos valores fisiológicos que se consideran normales. Cuando estos valores se elevan por encima del rango fisiológico de forma habitual hablamos de elevación crónica de la presión arterial (PA) o hipertensión (HTA), una situación con consecuencias negativas para la salud.

La hipertensión es un hecho cierto, y la correlación entre los niveles de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y el riesgo cardiovascular ha sido establecido desde hace años, basado en estudios de seguimiento de grandes grupos de población. La HTA es una enfermedad muy frecuente y las Asociaciones Médicas Internacionales y Comités Médicos establecen un seguimiento de nuevos estudios de investigación para establecer los criterios más acertados dada la gran relevancia de la HTA en la salud.

Objetivo

En este post se trata de proporcionar una  visión general básica de la HTA, definiciones actuales y las modificaciones recientes, la patogénesis, el diagnóstico, las complicaciones y el tratamiento en relación con los últimos estudios, con el objetivo de trasmitir los nuevos conceptos, para un mejor cuidado de los pacientes, con lo que se disminuye las complicaciones cardiovasculares, resaltando la importancia de la propia enfermedad, y su tratamiento en relación con la enfermedad cardiovascular, así como incidir en el conocimiento de la enfermedad por el propio paciente, lo que incidirá en  aumentar la adherencia terapéutica, la mejora en la consecución de los objetivos a alcanzar y los resultados.

La prevalencia de la HTA es muy alta en todo el mundo, y el tratamiento de la HTA es una de las razones más comunes para visitar al médico, y recibir medicación.

La mitad de las personas hipertensas no tienen un control adecuado de la presión arterial o aún no saben que son hipertensas. Es sin duda se trata de un problema epidemiológico importante donde se puede trabajar con gran repercusión positiva para la salud.

Frecuentemente, el exceso de información parcial o sin evidencias resta importancia a muchos hechos relevantes, y en este caso a la HTA, con consecuencias muy negativas para los sujetos afectos de esta enfermedad.

Las siguientes definiciones de hipertensión dependen del método de medición y se aplican a adultos sin medicación antihipertensiva y que no están gravemente enfermos. Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más alto determina la severidad de la presión arterial.

Definiciones aceptadas hasta el año 2017

Definiciones según el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto (JNC 7) 2003 se basan en el promedio de dos o más lecturas adecuadamente medidas  en cada una de dos o más visitas al consultorio después de una inicial detección:

  • PA normal: PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg
  • Pre-hipertensión: PAS: 120 a 139 mmHg o PAD: de 80 a 89 mmHg

Los pacientes con pre-hipertensión doblan el riesgo de desarrollar HTA respecto a aquellos con valores más bajos, y requieren modificaciones del estilo de vida que promuevan la salud para prevenir la enfermedad cardiovascular requiriendo un seguimiento anual.

La HTA se define arbitrariamente como una PAS de 140 mmHg o superior y/o una PAD de 90 mmHg o superior, o si ya toma medicación antihipertensiva.

Las etapas de HTA (etapa 1 ó 2) vienen determinadas por los niveles tanto de PAS como de PAD. Esta clasificación también debe basarse en el promedio de dos o más lecturas de PA en cada una de dos o más visitas después del examen inicial de PA.

Hipertensión (HTA)

  • Etapa 1: PAS: 140 a 159 mmHg o PAD de 90 a 99 mmHg
  • Etapa 2: PAS ≥160 mmHg o PAD ≥100 mmHg

Los pacientes con medicación hipotensora se definen como hipertensos.

  •  Hipertensión sistólica  aislada: PAS ≥140 mmHg con PAD <90 mmHg
  •  Hipertensión diastólica: PAS <140 mmHg con PAD ≥90 mmHg.
  •  Hipertensión sistólica y diastólica (mixta): PAS ≥140 mmHg y PAD ≥90 mmHg

Si hay una disparidad en la categoría entre las PAS y PAD, el valor más alto determina la gravedad de la hipertensión.

Directrices Europeas:  2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology

Las directrices Europeas dividen las presiones sanguíneas por debajo de 140/90 mmHg en tres categorías:

  • Optima: PAS < 120 y PAD <80
  • Normal: PAS: 120 – 129 y/o PAD: 80 – 84
  • Normal alta: PAS: 130-139 y/o PAD: 85-89

 Grados de hipertensión

  • Grado 1 de HTA: PAS: 140-159 y/o PAD: 90-99
  • Grado 2 de HTA: PAS: 160-179 y/o PAD >110
  • Grado 3 de HTA: PAS ≥ 180 y/o PAD > 110
  • HTA de Sistólica aislada: PAS ≥ 140  y PAD< 90

La importancia pronostica es dependiente de la edad.

La PAS es el mejor predictor de riesgo en pacientes mayores de 50 a 60 años que la PAD

La PAD es un mejor predictor de mortalidad que las lecturas sistólicas en pacientes menores de 50 años.

Definiciones basadas en lecturas ambulatorias (MAPA) y en domicilio.

Criterios  ESH / ESC 2013

Cumplir uno o más de estos criterios usando MAPA se califica como hipertensión:

  • Promedio de 24 horas de 130/80 mmHg o superior
  • Promedio diurno (despierto) de 135/85 mmHg o superior
  • Promedio nocturno (dormido) de 120/70 mmHg o superior

Las lecturas del domicilio se correlacionan más estrechamente con los resultados de las mediciones ambulatorias diurnas que con la PA tomada en el consultorio.

La HTA puede definirse por repetidas lecturas de PA domiciliaria que promedian ≥135 / 85 mmHg.

Casos peculiares

La HTA de bata blanca: la PA que es constantemente elevada por las lecturas en el consultorio, pero no cumple con los criterios diagnósticos de HTA basados ​​en las lecturas fuera de él.

Hipertensión enmascarada: PA que se eleva de forma consistente mediante mediciones fuera de la consulta pero que no cumple con los criterios de HTA según las lecturas del consultorio.

Retinopatía hipertensiva (fondo del ojo) moderada a severa (antes llamada “hipertensión maligna”): que corresponde a retinopatía hipertensiva (fondo del ojo) grados III y IV, se refiere a cambios fisiopatológicos específicos que pueden estar asociados con HTA marcada, incluyendo hemorragias retinianas, exudados o papiledema. Estos hallazgos pueden estar asociados con la encefalopatía hipertensiva y la nefroesclerosis hipertensiva aguda (anteriormente llamada “nefroesclerosis maligna).

La hipertensión maligna: Clásicamente PAD > de 120 mmHg. Puede ocurrir a PAD tan bajas como 100 mmHg en pacientes previamente normotensos con HTA aguda debido a preeclampsia o glomerulonefritis aguda.

Emergencia hipertensiva: la HTA severa (por lo general, PAD >  120 mmHg) con evidencia de daño agudo en los órganos diana o fundamentales, puede ser potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato.

Urgencia hipertensiva: HTA severa  (una PAD superior a 120 mmHg) en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de órganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días).

Nuevos objetivos  y definiciones:

Las nuevas directrices: 2017 American College of Cardiology/American Heart Association (AHA/(ACC).

En asociación con otras nueve sociedades profesionales, incluyen varios cambios significativos a las recomendaciones anteriores, incluidos umbrales más bajos para el diagnóstico de hipertensión y objetivos de tratamiento más bajos, lo que aumenta enormemente el número de personas clasificadas como hipertensas y elegibles para terapia farmacológica.

Al comparar con el “Seventh Report of the Joint National Committeee on Prevencion, Detección, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)”, resulta en un sustancial incremento  en la prevalencia de HTA, (45.6 vs. 31.9 %) pero pequeño incremento en el porcentaje recomendados para medicación (36.3 vs. 34.3 %). Una sustancial proporción de pacientes son recomendados para tratamiento más intensivo y descenso de PA en el 2017 ACC/AHA guideline.

Paul Muntner, PhD et al. Potential U.S. Population Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulation 2017;

Reducciones en la presión arterial:

Menos de 130 mm Hg PAS y menos de 80 mm Hg PAD en la mayoría de los adultos (por debajo de 140/90 mm Hg).

Clasificación anterior de HTA

Los adultos con una presión PAS promedio de 130 a 139 mm Hg o PAD de 80 a 89 mm Hg ahora se clasifican como pacientes con HTA en estadio 1 (estos pacientes se habrían considerado previamente como “pre-hipertensión”).

Estimación del riesgo aterosclerótico para orientar las decisiones en la etapa 1

para pacientes con bajo riesgo aterosclerótico (riesgo a 10 años <10%), se recomiendan solamente cambios en el estilo de vida, mientras que para pacientes con alto riesgo (incluidos aquellos con diabetes y enfermedad renal), éstos cambios deben asociarse con terapia con fármacos hipotensores.

Nueva clasificación en la etapa 2:

Los pacientes con PAS > 140 mm Hg o PAD > 90 mm Hg ahora se clasifican en el estadio 2 de HTA. Como antes, se recomienda la terapia farmacológica para todos estos pacientes independientemente del riesgo aterosclerótico.

Pacientes de mayor edad

Los adultos mayores tienen el mismo objetivo de tratamiento que los pacientes más jóvenes, y se recomienda la terapia con medicamentos para todos los adultos mayores (edad> 65 años) con una presión sistólica promedio de 130 mm Hg o mayor.

Comenzar con dos medicamentos: la mayoría de los adultos con PA suficientemente elevada como para justificar el tratamiento farmacológico deben recibir tratamiento inicialmente con dos agentes, especialmente los pacientes de raza negra o si tienen hipertensión en estadio 2.

Estimación más precisa de PA: utilice el promedio de las medidas tomadas en varias visitas, así como las mediciones fuera del consultorio.

Usando la estimación del Riesgo Cardiovascular en conjunción con los niveles de PA es útil para orientar directamente el tratamiento en los pacientes.

La implementación de las Guías de hipertensión 2017 ACC/AHA tiene el potencial de incrementar la prevalencia de HTA y el uso de medicamentos que repercutirá en una reducción en eventos cardiovasculares.

The American Diabetes Association’s annual guidelines for 2018 (ADA)

Incluye nuevas recomendaciones para la diabetes, pero sin cambios en los objetivos de PA, e insiste en la individualización sin cambiar la definición de HTA anterior de ≥140 / 90.

Esto contrasta con la reciente declaración del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Estadounidense del Corazón y otras organizaciones que consideran ≥130 / 80 como “hipertensión en etapa 1”, incluso específicamente para personas con diabetes.

El documento de ADA reconoce la diferencia y brinda detalles para respaldar el límite de 140/90 para las personas con diabetes. Esto incluye el ensayo ACCORD-BP con 4733 pacientes con diabetes tipo 2, en los que el control intensivo de la presión arterial sistólica <120 no mejoró el punto final cardiovascular compuesto (varias complicaciones cardiovasculares) y  el ensayo ADVANCE- BP con 11,140 pacientes DM2, en los que el punto final compuesto por varias complicaciones, se mejoró, pero el nivel de presión arterial logrado en el grupo de intervención fue de 136/73. Otros ensayos que mostraron beneficios para un descenso más intenso de la presión arterial, incluido SPRINT, no incluyeron a pacientes con diabetes. Sin embargo, acaba de publicarse el estudio ACCORDION, un estudio de extensión del ACCORD centrado en pacientes que cumplían los criterios de inclusión del SPRINT, excluyendo los sujetos en la rama de control metabólico estricto dado que se había detectado una interacción perjudicial entre éste con el control estricto de PA. Los resultados muestran que los pacientes asignados a un control intensivo de PA, tras un seguimiento total de 9 años, presentaron una reducción significativa del 25 % riesgo del objetivo primario del estudio (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal).

Estamos asistiendo a un intenso debate, que se prolongará en los meses, siguientes dada la relevancia de unificación de los criterios.

Hipertensión primaria (esencial)

Patogenia: el mantenimiento de la PA es necesario para la perfusión de los todos los órganos y tejidos.

La presión arterial está determinada por la ecuación: Presión arterial (PA) = gasto cardíaco x resistencia vascular sistémica.

La PA se adapta a los cambios en el ambiente o entorno, para mantener la perfusión de los órganos y tejidos en una amplia variedad de condiciones. Los principales factores que determinan la PA son el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el volumen plasmático (en gran medida mediado por los riñones).

La patogénesis de la HTA primaria no se conoce bien, pero es muy probable que sea el resultado de numerosos factores genéticos y ambientales que tienen múltiples efectos combinados sobre la estructura y la función cardiovascular y renal.

Factores de riesgo para la HTA primaria (esencial).

Varios factores de riesgo se asocian con la HTA  de forma significativa, aunque la etiología exacta de la HTA primaria sigue sin estar clara.

  • Edad
  • Obesidad
  • Antecedentes familiares
  • Raza
  • Número reducido de nefronas
  • Dieta alta en sodio
  • Consumo excesivo de alcohol
  • Inactividad física
  • Diabetes, Dislipemia
  • Rasgos de personalidad y depresión

Causas secundarias o contribuyentes de la HTA

Pueden coexistir con factores de riesgo de HTA primaria y son barreras importantes para lograr un control adecuado de PA.

  • Medicamentos
  • Anticonceptivos
  • Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), uso crónico.
  • Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
  • Glucocorticoides.
  • Descongestionantes nasales.
  • Medicamentos para bajar de peso.
  • Eritropoyetina
  • Anticalcineurinicos.
  • Estimulantes, incluyendo metilfenidato y anfetaminas
  • Las drogas como las metanfetaminas y la cocaína.
  • Enfermedad renal primaria: tanto la enfermedad renal aguda como la crónica, particularmente con trastornos glomerulares o vasculares.
  • Aldosteronismo primario: y se debe sospechar, principalmente, cualquier paciente con la tríada de hipertensión, hipopotasiemia inexplicable y alcalosis metabólica. También debe considerarse en pacientes con hipertensión resistente.
  • Hipertensión renovascular: La HTA renovascular se debe con más frecuencia a la displasia fibromuscular de las arterias renales, en pacientes jóvenes y a la aterosclerosis en pacientes mayores.
  • Apnea obstructiva del sueño: la respiración desordenada durante el sueño parece ser un factor de riesgo independiente para la hipertensión sistémica.
  • Feocromocitoma: Es una causa rara de HTA secundaria. Alrededor de la mitad de los pacientes con feocromocitoma (tumor de tejido cromafin) tienen hipertensión paroxística; la mayoría del resto tiene aparentemente hipertensión primaria.
  • Síndrome de Cushing (exceso de esteroides suprarrenales): la hipertensión es una causa importante de morbilidad y muerte en estos pacientes.
  • Otros trastornos endocrinos: el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo también pueden inducir HTA.
  • Coartación de la aorta: es una de las principales causas de HTA secundaria en niños pequeños, pero también puede ser diagnosticada en la edad adulta.

Incluir la inadecuada adherencia terapéutica.

Características Clínicas de causas de HTA secundaria.

Complicaciones de la hipertensión

Las complicaciones aumentan con niveles más altos de PA y el aumento del riesgo comienza cuando la PA aumenta por encima de 115/75 mmHg en todos los grupos de edad.

La HTA es el principal factor de riesgo modificable para la enfermedad cardiovascular prematura, siendo más común que el tabaquismo, la dislipemia o la diabetes, que son los otros factores de riesgo principales. En pacientes mayores, PAS y la presión del pulso (diferencia entre PAS y PAD) son determinantes del riesgo más potentes que la presión diastólica. El riesgo cardiovascular asociado con la HTA se ve afectado por la presencia o ausencia de otros factores de riesgo.

  • La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un hallazgo temprano y frecuente en pacientes con HTA. La HVI se asocia con una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca posterior, infarto de miocardio, muerte súbita y accidente cerebro-vascular.
  • El riesgo de insuficiencia cardíaca, tanto sistólica (fracción de eyección reducida) como diastólica (fracción de eyección preservada), aumenta con el grado de elevación de la presión arterial.
  • La HTA es el factor de riesgo más común y más importante para el accidente cerebrovascular isquémico, cuya incidencia puede reducirse marcadamente mediante un tratamiento antihipertensivo eficaz.
  • La HTA es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de hemorragia intra-cerebral.
  • La HTA es un factor de riesgo principal para la cardiopatía isquémica, incluido el infarto de miocardio y las intervenciones coronarias.
  • La HTA es un factor de riesgo para la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal. Puede ser causa directa de enfermedad renal, recibiendo la denominación de nefroangiosclerosis hipertensiva, y acelerar la progresión de una variedad de otras enfermedades renales.

Diagnóstico de la hipertensión

Una PA de cribado elevada, que normalmente se obtiene en el consultorio del médico, debe confirmarse utilizando mediciones fuera del consultorio.

  • Todas las personas de 18 años o más deben someterse a exámenes de detección de PA.
  • Los adultos de 40 años o más sin necesidad de otra condición acompañante.
  • Los adultos entre 18 y 39 años deben someterse a exámenes de detección al menos una vez al año si tienen factores de riesgo. (p. Ej., Obesidad) o si su PA medida anteriormente era de 130 a 139/85 a 89 mmHg.
  • Los adultos entre 18 y 39 años cuya última PA  <130/80 mmHg y no tienen factores de riesgo para la HTA se deben evaluar al menos cada tres años.

Diagnóstico:

En el paciente (poco frecuente) que tiene una PA de cribado inicial ≥180 / 110 mmHg o se presenta con una emergencia hipertensiva, se puede establecer un diagnóstico de HTA sin confirmación adicional.

En el resto debe confirmarse utilizando la medición de la PA fuera del consultorio, preferiblemente la monitorización de la PA ambulatoria (MAPA).

El monitoreo de la PA en el domicilio, es una alternativa aceptable si la MAPA no es posible por múltiples causas.

El número de mediciones en el consultorio seriadas que se deben realizar antes de que se pueda confirmar un diagnóstico de HTA depende de la gravedad de la elevación de la PA, la presencia o ausencia de daño del órgano diana (p. Ej., Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)), y la presencia o ausencia de diabetes o enfermedad renal crónica.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

Es el método preferido para confirmar el diagnóstico de HTA. La MAPA predice el daño de órganos diana y los eventos cardiovasculares mejor que las lecturas de presión arterial en el consultorio.

Sin duda, la utilización de la MAPA requiere una organización básica en centros de medicina primaria, y requiere dotación de material, personal entrenado al respecto, así como una concienciación de la utilidad de estas mediciones, y a pesar de estar recomendado como el método ideal, en nuestro país no deja de ser algo teórico e ilusorio, puesto que solo hay desarrolladas algunas unidades de MAPA hospitalarias por iniciativas individuales y de investigación, y es totalmente inviable pensar que todos los nuevos hipertensos tendrán que ser visitados en el hospital. Por tanto, la medición domiciliaria es en lo que más se ha avanzado, con equipos propios del paciente, y dada las dificultades técnicas y económicas del proceso, debemos perfeccionar la toma en el consultorio como método fundamental en nuestro medio por el momento, e insistir en el seguimiento y los promedios, hasta épocas de mayores inversiones estatales en salud.

La MAPA puede identificar la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada, y también se puede usar para confirmar las lecturas normales de la presión arterial obtenidas por autocontrol en el hogar. También es el único método de medición de la PA que puede obtener de manera confiable lecturas nocturnas, lo que puede tener importantes implicaciones pronósticas.

Aproximadamente del 20 al 25 por ciento de los pacientes con HTA en el consultorio en etapa 1 tienen HTA de bata blanca o HTA aislada en el consultorio debido a que su PA es repetidamente normal cuando se mide en casa, en el trabajo o con MAPA. Una forma de minimizar el efecto de bata blanca es utilizar una técnica de medición en el consultorio adecuada y, potencialmente, utilizar dispositivos automáticos que sistemáticamente obtengan múltiples mediciones repetidas de PA en intervalos de tiempo específicos.

Además de los pacientes con sospecha de HTA de bata blanca, la MAPA podría considerarse en las siguientes circunstancias:

  • Presunta hipertensión episódica.
  • Determinación de la respuesta terapéutica
  • Síntomas hipotensivos mientras toma medicamentos antihipertensivos.
  • Hipertensión resistente.
  • Disfunción autonómica.

Monitorización de la PA en el domicilio

La capacitación y el equipo adecuados son fundamentales para obtener lecturas precisas de la PA en el hogar. Se debe instruir a los pacientes para que utilicen un dispositivo oscilométrico automatizado y validado que mida la presión arterial en la arteria braquial (brazo superior) y realicen mediciones en una habitación silenciosa después de cinco minutos de descanso en la posición sentada, con la espalda y el brazo apoyados. Se deben obtener al menos 12 a 14 mediciones de la mañana y de la tarde tomadas durante un período de unos 7 a 14 días. Los datos sugieren que la automedición de la PA en el domicilio o en el trabajo se correlaciona más estrechamente con los resultados del monitoreo ambulatorio de 24 horas durante el día y el daño al órgano diana que con las mediciones en el consultorio.

Si la confirmación de HTA fuera de la oficina no es posible debido a problemas con la disponibilidad de equipo y costo, en estas situaciones el diagnóstico de HTA se puede confirmar mediante una medición de la presión arterial en el consultorio en serie.

Mediante MAPA en grandes poblaciones se ha detectado un número significativo de pacientes que tienen las lecturas elevadas fuera del consultorio, a pesar de las lecturas normales en él (HTA enmascarada). Los datos limitados sugieren que el riesgo cardiovascular es elevado en tales pacientes en un grado similar al de los pacientes con HTA sostenida.

Medición de la PA en el consultorio: la técnica e interpretación correctas de la presión arterial son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento.

Pruebas adicionales:

  • El aumento de la albuminuria se reconoce cada vez más como un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular.
  • La ecocardiografía es un medio más sensible para identificar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que un electrocardiograma. Está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente evidente o si se sospecha disfunción del ventrículo izquierdo o enfermedad arterial coronaria.

Pruebas de hipertensión secundaria

Las causas secundarias de HTA son poco comunes, y las pruebas de HTA secundaria pueden producir falsos positivos. Por lo tanto, la detección de causas secundarias no se recomienda para todos los pacientes con HTA primaria. En su lugar, se indica un enfoque específico por el que las pruebas de detección de causas secundarias solo se deben realizar en pacientes con una presentación inusual de hipertensión (aparición reciente en una edad especialmente joven o especialmente avanzada, presentación con HTA en etapa 2, aparición abrupta de HTA en un paciente con presión arterial previamente normal, HTA resistente, o en aquellos con una sospecha clínica para una causa específica de HTA, como un soplo abdominal (sugestivo de hipertensión renovascular) o potasio sérico bajo (sugestivo de aldosteronismo primario).

Hipertensión en el atleta

La definición de HTA no difiere en los atletas respecto a la población general. No hay evidencia que sugiera que ciertos deportes, incluido el levantamiento de pesas, contribuyan a la hipertensión. Al inicio, se debe medir PA en reposo  en condiciones óptimas. Se debe usar un brazalete de TA de tamaño adecuado. Si se detecta una PA en el primer examen, se permite la participación en deportes, pero se debe programar una segunda visita en semanas.

En relación con las complicaciones cardiovasculares de la HTA, hay que tener en cuenta el estado clínico del paciente, sus antecedentes, hábitos, sintomatología etc. que puede orientar a una enfermedad subyacente. Puesto que la HTA puede producir hipertrofia del ventrículo izquierdo, hay que tenerlo en cuenta y diferenciarlo de otras patologías subyacentes, y en el atleta diferenciarlo de la adaptación del ventrículo izquierdo al ejercicio físico.

Datos complementarios (HTA en el atleta)

Datos complementarios (Corazón del atleta)

Fármacos y suplementos que pueden agravar la hipertensión

Tratamiento

El tratamiento de HTA, produce una reducción del riesgo de casi 50% de insuficiencia cardíaca, una reducción del 30% en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular y una reducción del 20% en el riesgo relativo en el infarto de miocardio.

Se ha demostrado reducciones iguales o mayores en pacientes mayores de 65 años, la mayoría de los cuales tienen HTS aislada. Debido a que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo cardiovascular general, incluso reducciones modestas y en corto plazo en la PA pueden proporcionar beneficios absolutos que son mayores que en pacientes más jóvenes.

Los beneficios son menos claros y más controvertidos en pacientes con HTA leve y sin enfermedad cardiovascular preexistente, y en pacientes adultos mayores frágiles.

¿Quién debería ser tratado?

Todos los pacientes con HTA deben someterse a una modificación no farmacológica (estilo de vida) adecuada.

Recomendaciones de 2014 Comité Nacional Conjunto (JNC 8) y las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH / ESC). Estas pautas se refieren a las PA medidas en el consultorio. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones de otros, también creemos que la HTA debe confirmarse, siempre que sea posible, con las lecturas de PA fuera de la consulta, utilizando medidas en domicilio repetidas o, preferiblemente, monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) antes del inicio de la terapia.

  • La evidencia de ensayos clínicos de HTA sugiere: Los medicamentos antihipertensivos deberían utilizarse si la PAS en el consultorio es persistentemente ≥140 mmHg y / o la PAD ≥90 mmHg a pesar del intento de terapia no farmacológica.
  • Se debe considerar comenzar con dos medicamentos en pacientes con una PA basal que es 20/10 mmHg o más por encima de la PA objetivo y puede aumentar la probabilidad de que se logren las PA objetivo en un período de tiempo más razonable, pero debe usarse con precaución en pacientes con mayor riesgo de hipotensión ortostática (como los diabéticos y los adultos mayores).
  • Se justifica un objetivo de PAS más bajo en muchos pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (o aquellos con alto riesgo) y en pacientes con enfermedad renal crónica complicada por proteinuria.
  • En una serie de afecciones (p. Ej., Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, infarto posmiocardíaco), se administran ciertos fármacos antihipertensivos para mejorar la supervivencia de la enfermedad subyacente y otros medicamentos están contraindicados, independientemente de la presión arterial.

Terapia no farmacológica:

  • Restricción de sal alimentaria: el impacto global de la reducción moderada de sodio es una caída en la presión arterial en individuos hipertensos y normotensos de PAS: 4.8 / 2.5 y PAD: 1.9 / 1.1 mmHg, respectivamente.
  • Pérdida de peso: en personas con sobrepeso u obesas puede provocar una disminución significativa de la presión arterial, independientemente del ejercicio. La disminución de la PA inducida por la pérdida de peso puede ocurrir en ausencia de restricción dietética de sodio, pero incluso una moderada restricción de sodio puede producir un efecto antihipertensivo aditivo. La disminución de la presión arterial inducida por la pérdida de peso generalmente varía de 0.5 a 2 mmHg por cada 1 kg de peso perdido.

Talla / Peso  Tabla II.

  • Dieta DASH: el patrón dietético de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH) es alto en verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, carne de ave, pescado y nueces y baja en dulces, bebidas endulzadas con azúcar y carnes rojas. El patrón dietético DASH es consecuentemente rico en potasio, magnesio, calcio, proteína y fibra, pero bajo en grasas saturadas, grasa total y colesterol. En adultos normotensos o levemente hipertensos, el patrón dietético DASH reduce la PA en 6/4 mmHg en comparación con la dieta típica estadounidense que contenía la misma cantidad de sodio y el mismo número de calorías. La combinación del patrón dietético DASH con moderada restricción de sodio produjo un efecto antihipertensivo aditivo.
  • Ejercicio: el ejercicio aeróbico y posiblemente el entrenamiento de resistencia pueden disminuir la PAS y PAD, un promedio, de 4 a 6 mmHg y 3 mmHg, respectivamente, independientemente de la pérdida de peso. Tres a cuatro sesiones por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada que dure aproximadamente 40 minutos como mínimo.
  • Consumo limitado de alcohol: (esto puede ser una falacia). Normalmente las bebidas alcohólicas no están obligadas al etiquetado como otros productos alimentarios, y tanto su venta como fabricación esta controlado por el Ministerio de Hacienda directamente. Se puede sacar conclusiones fáciles, y no olvidar que el consumo de alcohol esta asociado a muchas enfermedades “devastadoras” para la humanidad pero no es el objetivo de este post. Las mujeres que consumen dos o más bebidas alcohólicas por día y los hombres que consumen tres o más bebidas por día tienen una incidencia significativamente mayor de hipertensión comparado con los no bebedores; este efecto está relacionado con la dosis y es más prominente cuando la ingesta supera las cinco bebidas por día. Por otro lado, la disminución de la ingesta de alcohol en personas que beben en exceso reduce significativamente la presión arterial. El consumo moderado de alcohol (una bebida por día para las mujeres y de una a dos bebidas por día para los hombres) tiene un efecto limitado sobre la presión arterial, asociado con una disminución modesta en el riesgo cardiovascular en comparación con el consumo de alcohol.
  • Educación del paciente: se ha demostrado que la educación sobre HTA en general y dietética, del paciente mejora el control de la PA. El control de la PA puede mejorar cuando los pacientes con hipertensión escuchan las historias personales de sus pares con hipertensión.

Tratamiento con fármacos

El grado de reducción de la PA, y no la elección de la medicación antihipertensiva, es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con HTA.

Tener múltiples clases disponibles de medicamentos les permite individualizar la terapia en función de las características y preferencias individuales del paciente. Algunos pacientes tienen una indicación de un fármaco o fármacos específicos que no están relacionados con la hipertensión primaria lo que influirá en la elección de la terapia.

Monoterapia inicial en la hipertensión no complicada

En ausencia de una indicación específica, hay cuatro clases principales de medicamentos que se recomiendan para su uso como monoterapia inicial:

  • Diuréticos tiazídicos
  • Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (más a menudo una dihidropiridina)
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
  • Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA)

La mayoría de las pautas y recomendaciones por distintas asociaciones (JNC 8 y ESH / ESC), respaldan el uso de cualquiera de estas clases de fármacos.

Se debe utilizar un diurético tiazídico o bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada como monoterapia inicial en pacientes de raza negra, y se debe usar un inhibidor de la ECA o BRA para la monoterapia inicial en pacientes con nefropatía diabética o insuficiencia renal crónica no diabética complicada por proteinuria.

Los betabloqueantes ya no se recomiendan como monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica  para su uso, como la cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida.

Es importante comunicar a los pacientes, que en situaciones de enfermedades agudas que afectan al estado de hidratación, como diarreas, vómitos, sudoraciones profusas así como situaciones graves inesperadas, antes de continuar el tratamiento hipotensor con ARAs e IECAs, debe consultarse con el médico, por peligro de insuficiencia renal aguda por hipo-perfusión renal

Terapia de combinación

El tratamiento con un solo fármaco, no controlará adecuadamente la PA particularmente en aquellos cuya PA es más de 20/10 mmHg por encima del objetivo. La terapia de combinación con fármacos de diferentes clases tiene un efecto de reducción de la PA mayor que duplicar la dosis de un solo agente.

Cuando se necesita más de un fármaco para controlar la PA, la terapia con un inhibidor de la ACE o ARB de acción prolongada junto con un bloqueador de canales de calcio de (dihidropiridina de acción prolongada) parece ser d elección.

La combinación de un inhibidor de la ECA o ARB con un diurético tiazídico también se puede usar, pero puede ser menos beneficioso. Los inhibidores de la ECA y los BRA no deben usarse juntos.

Se deben usar medicamentos combinados de dosis única y dosis fija siempre que sea posible para reducir la carga de los pacientes y mejorar la adherencia terapéutica.

Posible beneficio de la terapia nocturna

La PA nocturna promedio es aproximadamente un 15 por ciento más baja que los valores diurnos. El no descenso nocturno por lo menos un 10 por ciento durante el sueño se denomina patrón “no dipping” y es un factor de riesgo para complicaciones cardiovasculares mayor que la PA durante el día.

Existe evidencia de que, en pacientes que toman más de un medicamento antihipertensivo, cambiar al menos un medicamento de la mañana a la noche puede restablecer la presión nocturna normal, reducir la PA media general en 24 horas y disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Presión arterial objetivo

Después de iniciar la terapia antihipertensiva, se debe volver a evaluar a los pacientes y se debe aumentar la terapia cada dos a cuatro semanas hasta que se logre un control adecuado de la PA. Una vez que se logra el control de la PA, los pacientes deben volver a evaluarse cada tres a seis meses para garantizar el control.

Para la población en rápido crecimiento de hipertensos mayores de 65 años con HTAS aislada ( PAD por debajo de 90 mmHg), se debe tener precaución para no reducir la PAD demasiado agresiva (<55 a 60 mmHg), ya que las PD bajas alcanzadas se han asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Hipertensión resistente

HTA que no se controla a pesar de la adherencia a un régimen de tres medicamentos apropiados (incluido un diurético) en el que todos los medicamentos se dosifican a la dosis máxima recomendada de antihipertensivos; o PA que requiere al menos cuatro medicamentos para lograr el control.

Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes son resistentes. Existen pacientes que parecen tener HTA resistente realmente tienen pseudoresistencia en lugar de resistencia verdadera.

Pseudoresistencia

  • Medición inexacta de la presión
  • Mala adherencia al tratamiento.
  • Mala adherencia al estilo de vida y enfoques dietéticos.
  • Terapia antihipertensiva subóptima, debido a dosis inadecuadas o a la exclusión de un diurético del régimen antihipertensivo.
  • Uno o más de los siguientes problemas pueden contribuir a una verdadera hipertensión resistente
  • Expansión de volumen extracelular.
  • Aumento de la activación simpática
  • Ingestión de sustancias que pueden elevar la presión arterial, como fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o estimulantes
  • Causas secundarias o contribuyentes de hipertensión

Interrupción de la terapia

Algunos pacientes en etapa 1 que están bien controlados con un solo medicamento puede plantearse suspender el tratamiento. Entre el 5 y el 55 por ciento de los pacientes pueden permanecer normotensos durante al menos uno o dos años. Una mayor fracción de pacientes mejora con una disminución en el número y / o la dosis de medicamentos tomados.

Se indica una reducción gradual del tratamiento en pacientes bien controlados que toman múltiples fármacos.

La interrupción brusca de la terapia no es aconsejable con un bloqueador beta o el agonista alfa-2 de acción corta, clonidina, puede provocar un rebote potencialmente mortal.

Resumen

  • Todos los pacientes diagnosticados con HTA deben someterse a una modificación del estilo de vida apropiada, independientemente de la necesidad de medicamentos antihipertensivos.
  • Confirmación con medición de la PA fuera del consultorio si es posible.
  • Los medicamentos antihipertensivos generalmente deben iniciarse si la PAS en el consultorio es persistentemente ≥140 mmHg (en pacientes menores de 60 años) y / o la PAD en el consultorio persiste ≥90 mmHg en el consultorio a pesar de intentar una terapia no farmacológica. Se debe comenzar con dos medicamentos en pacientes con una presión arterial inicial 20/10 mmHg o más por encima del objetivo.
  • En una serie de afecciones asociadas (Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, infarto pos-miocárdico) ciertos fármacos antihipertensivos son más adecuados para mejorar la supervivencia de la enfermedad subyacente y otros están contraindicados, independientemente PA.
  • La mayoría de las principales directrices recomiendan uno de los dos objetivos de presión arterial para la mayoría de los pacientes.
  • La PA objetivo: <140/90 mmHg para la población hipertensa general menor de 60 años y para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, independientemente de la edad.  Datos complementarios sobre ERC, proteinuria e hipertensión.
  • La PA objetivo: <150/90 mmHg para la población hipertensa general de 80 años o más.
  • La PA objetivo: <150/90 mmHg para la población general de hipertensos de 60 a 79 años, pero un objetivo: <140/90 mmHg puede ser apropiado para algunos pacientes. La elección entre estas dos presiones depende de la salud general del paciente, las condiciones comórbidas, los cambios posturales en la presión arterial, la cantidad de medicamentos necesarios para alcanzar la meta y los valores y preferencias individuales.
  • Las recomendaciones sobre la PA objetivo varían la edad del paciente y las comorbilidades.
  • Para hipertensos mayores de 65 años con HTAS aislada, se debe tener precaución para no reducir la PAD por debajo de 55 a 60 mmHg ya que existe mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

Comparación de la guía JNC 7, la guía ACC / AHA de 2017 da como resultado un aumento sustancial en la prevalencia de hipertensión, pero un pequeño aumento en el porcentaje de adultos que recomiendan la medicación antihipertensiva. Una proporción sustancial de adultos  que toman medicamentos antihipertensivos se recomienda una disminución de la PA más intensiva según la guía ACC / AHA 2017.

Bibliografía y documentación complementaria.

Medición de la PA

Presión Central

 

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