Los cálculos renales o mal de piedras. Recurrencia y su prevención

“El dolor si grave es breve, y si largo es leve”

En este post no trataremos las enfermedades litogénicas  renales consecuencia patologías específicas. Trataremos de la litiasis más frecuente de oxalato o carbonato cálcico.

Introducción

Un cálculo renal se forman cuando sustancias como el calcio, magnesio, oxalato, fosfato, cistina, amonio, ácido úrico, estruvita  u otras sustancias  con menos frecuencia, están en niveles altos en la orina o en niveles normales y  la cantidad de orina producida por el sujeto al día es baja. Las sustancias  forman cristales por saturación, que se anclan en el riñón y aumentan gradualmente de tamaño.

En este post no trataremos las enfermedades litogénicas  renales como la Oxalosis primaria, cistinosis, litiasis producidas por infecciones del tracto urinario, cálculos coraliformes y o depósito de cristales de sustancias exógenas como el triamterene, Indinavir, atazanavir, sulfadiacina etc. ya que se trata de unas patologías específicas con  fisiopatologías diferentes y tratamientos específicos. Trataremos de la litiasis más frecuente de oxalato o carbonato cálcico.

Cálculo renal  es sinónimo de piedra renal, arenilla y la enfermedad de los cálculos es sinónimo de enfermedad litogénica renal, nefrolitiasis, urolitiásis, mal de piedras. Y cólico renal, o cólico nefrítico, se refiere a la crisis aguda de expulsión de un cálculo a través de la vía urinaria.

Términos utilizados: 

  • Hipo:bajo
  • Hiper: alto.
  • Oxaluria: oxalatos en orina.
  • Uricuria: ácido úrico en la orina.
  • Calciuria: calcio en la orina.
  • Citraturia: citrato en la orina.

Predisposición para la formación de cálculos renales

Hiperparatiroidismo. Riñón en esponja. Acidosis tubular renal distal.  Resección intestinal, Diarrea crónica. Síndrome de malabsorción intestinal. Cistinuria. Hiperuricemia. Oxalosis.  Antecedentes de Historia Familiar. Deshidrataciones frecuentes.  Infecciones crónicas en el tracto urinario. Encamamiento prolongado. Sobrecarga oral de sustancias litogénicas.

La piedra  una vez formada en el riñón se moverá a través del tracto urinario  y pasará  a la vejiga urinaria por el uréter  y de allí al exterior o permanecerá  por tiempo en la vejiga, o no se moverá y persistirá en el riñón o uréter. Estos cálculos pueden o no producir síntomas dependiendo de su ubicación o movimiento. Imagen I  Imagen II.

Los cálculos de calcio son radiopacos habitualmente, pero los de ácido úrico e indinavir son más trasparentes a los rayos X.

Un cálculo puede causar dolor si obstruye el flujo de orina y el uréter se estimula con un peristaltismo intenso (Cólico).  Los cálculos o piedras  de un tamaño determinado no siempre pasan por  la vía urinaria, y a veces requieren un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para eliminarlos. También pueden producir una obstrucción completa y producir una dilatación del riñón (hidronefrosis) que debe resolverse ya que  puede llegar a lesionar el riñón e incluso anularlo, produciendo un  dolor diferente al cólico nefrítico.

En los pacientes que tienen un solo riñón el cólico nefrítico puede ser más grave ya que se puede obstruir el único riñón y producir una insuficiencia renal aguda o subaguda obstructiva con un cuadro clínico grave y diferente considerándose una urgencia médico-quirúrgica.

Los cálculos renales o nefrolitiasis, o uro-litiasis afecta aproximadamente a 1 de cada 11 personas (19 por ciento de hombres y un 9 por ciento de las mujeres. La litiasis infantil siempre es secundaria a una enfermedad de base importante.

Los cálculos tienden a ser recurrentes, a los 5 años el 10-30% y a los 10 años el 50%.

Síntomas de los cálculos renales

Dolor. Dependiendo de la localización del cálculo puede ser diferente. El dolor es el síntoma más común al moverse un cálculo en la vía urinaria. Más comúnmente, el dolor se produce sólo con la obstrucción, en la que la orina no puede pasar libremente desde el riñón a la vejiga. El dolor puede variar desde un dolor leve y apenas perceptible a la incomodidad y a veces es tan intenso que requiere tratamiento de urgencia. Por lo general, el dolor empeora y mejora, pero no desaparece por completo. Olas de dolor severo, conocido como cólico renal, por lo general duran de 20 a 60 minutos. El dolor puede ocurrir en el flanco (entre las costillas y la cadera) o la parte inferior del abdomen, y el dolor se puede mover hacia la ingle y genitales.

Sangre en la orina. La mayoría de las personas con cálculos renales y cólicos tendrá sangre en la orina (macro o microhematuria) en mayor o menor cuantía en el primer día de presentación del cuadro. Se puede percibir  “arena” en la orina que realmente son pequeños cálculos.

Otros síntomas. Incluyen náuseas o vómitos, dolor al orinar, una necesidad urgente de orinar, distensión abdominal, fiebre (urgencia médica/urológica por el peligro de sépsis).

Cálculos renales asintomáticos. Muchas personas con cálculos que permanecen en el riñón y no causan obstrucción no tienen síntomas. Estos cálculos renales se detectan por lo general cuando se realiza un estudio de imagen (como un ultrasonido, rayos X o tomografía computarizada) para otros fines. Los cálculos pueden permanecer en los riñones durante muchos años sin causar síntomas.  El mismo paciente puede tener varios cálculos formados por sustancias diferentes.

Diagnóstico

Los cálculos renales  generalmente se diagnostican en base a sus síntomas, con un examen físico y  con estudios de imagen.

La tomografía computarizada (TC). Crea una imagen tridimensional de las estructuras dentro del cuerpo. Un tipo particular de tomografía computarizada (TC helicoidal sin contraste) a menudo se recomienda si se sospecha  cálculos renales, ya que es la mejor prueba de imagen para ver un cálculo renal. Imagen III. (cálculo en uréter Izquierdo)

Ultrasonido. Un examen de ultrasonido (o ecografía) también se pueden utilizar para detectar cálculos renales, aunque pequeñas piedras o cálculos en los uréteres (conductos renales) pueden pasarse por alto. Sin embargo, la ecografía es la técnica de elección para las personas que deben evitar la radiación, incluyendo mujeres embarazadas y niños y para el seguimiento de una crisis de litiasis. Imagen IV. (Cálculo en parénquima renal)

La pielografía intravenosa con contraste. Es de gran utilidad en los cálculos radio-transparentes y en complicaciones urológicas y ocupa un lugar destacado (Uro-TAC)

Otros estudios no son de gran utilidad salvo en situaciones especiales como la Resonancia Magnética, y la Radiografía simple.

Tratamiento

El tratamiento de un cálculo renal que está causando la obstrucción depende del tamaño y la ubicación de la piedra, así como del dolor y la capacidad de mantener el paso de orina. Si la piedra tiene probabilidades de pasar por la vía urinaria, y el dolor es tolerable, permitiendo que el paciente sea capaz de alimentarse e ingerir los líquidos suficientes, puede pasar la crisis en su domicilio.

Si el paciente tiene dolor severo o náuseas, tendrá que ser tratado con analgésicos más potentes y líquidos por vía intravenosa, y debe acudir a un centro sanitario. Además, los pacientes con cálculos y que también tienen fiebre, debe ser tratados en el hospital tan pronto como sea posible para evitar una infección que puede amenazar la vida.

Tratamiento en el hogar.- Se puede tomar medicamentos para el dolor hasta que pase el proceso. Esto incluye los anti-inflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno  o naproxeno, indometacina  etc. pero es importante que consulte antes con su médico. Otros medicamentos, como tamsulosina, también pueden ser recomendados para acelerar el paso de los cálculos por producir dilatación del uréter.

Debe colar la orina  para recuperar el cálculo; después de que lo recupere,  debe llevarlo a su médico para  que puede ser analizado en un laboratorio para determinar la composición (por ejemplo, oxalato de calcio, ácido úrico, etc.). Saber el  tipo de cálculo, es importante en la planificación de tratamientos para prevenir los cálculos futuros.

Las piedras más grandes de 9 ó 10 milímetros rara vez pasan espontáneamente y por lo general requieren un procedimiento para romper y facilitar la expulsión. Algunas piedras más pequeñas  a veces  no pasan. Varios procedimientos están disponibles.

Tamaño del cálculo 2-5 mm el tiempo medio de paso es de 8.2 días y el 17% requieren intervención de algún tipo. De 4-6 mm. el 50% requieren algún tipo de intervención y el tiempo medio de paso es de 22 hasta 40 días aproximadamente.

Métodos de intervención

Litotricia por ondas de choque (LEOC). La litotricia es una opción de tratamiento razonable en muchos pacientes que necesitan intervención. La litotricia es particularmente eficaz para las piedras de 1 cm o menos en el riñón y uréter superior. La litotricia no es eficaz para el tratamiento de grandes piedras o muy duras. Es posible que se necesite sedación y reducir el dolor durante el tratamiento, aunque esto depende del tipo de equipo utilizado. La litotricia se lleva a cabo por la dirección de las ondas de choque de alta energía hacia el cálculo. Estas ondas de sonido pasan a través de los tejidos corporales y liberan energía en la superficie del cálculo. Esta energía hace que la piedra se rompa en fragmentos que  pueden pasar más fácilmente por la vía urinaria.

Nefrolitotomía percutánea (NLP). Extremadamente piedras grandes o complejos litiasicos, o piedras grandes resistentes a la litotricia, y puede requerir un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo . En este procedimiento, un pequeño instrumento endoscópico se pasa a través de la piel (por vía percutánea) hasta  en el riñón para eliminar la piedra o fraccionarla.

La ureteroscopia. Es un procedimiento endoscópico común que utiliza un fibroscopio  delgado, que pasa a través de la uretra a la vejiga, al uréter y al riñón. Este endoscopio permite al urólogo ver el cálculo y triturarlo, o trasnformarlo en fragmentos más pequeños que pueden pasar más fácilmente. La ureteroscopia se utiliza a menudo para eliminar los cálculos que bloquean el uréter.

En situaciones especiales es necesaria la cirugía reglada como en los cálculos coraliformes, llamados así porque ocupan toda o parte de la pelvis renal y adquieren una forma similar a un coral.

Tratamiento de los cálculos asintomáticos

Si  tiene un cálculo renal que no  está causando ningún síntoma. La decisión de quitar el cálculo se basa en el tamaño y la ubicación de la piedra, así como su capacidad para ser tratado de forma rápida si los síntomas pueden desarrollarse. Si hay una posibilidad de que no haya posibilidad de acceder a un tratamiento rápidamente (por ejemplo, si usted viaja con frecuencia), es más probable que se aconseje retirarlo. Independientemente de la decisión de tratar o no, debe ser evaluado para detectar problemas de salud subyacentes que pueden aumentar el riesgo de recurrencia.

Prevención de los cálculos renales recurrentes

Después de tener un ataque de cálculos renales, debe hacerse estudio con análisis de sangre y orina para determinar si existen causas o problemas dietéticos que aumenten el riesgo de la recurrencia.

Si se dispone del cálculo eliminado, debe ser analizado para determinar  la composición. Además, su médico puede solicitar que se realice una recolección de orina de 24 horas (toda la orina que usted produce durante un período de 24 horas) para determinar los factores de riesgo subyacentes que justifica la formación de cálculos. Para el seguimiento puede usarse muestras de orina aisladas, relacionando las sustancias  excretadas con la creatinina urinaria  pero es menos fiable por la variabilidad de la excreción de sustancias a lo largo del día, en relación con la actividad y la alimentación, pero es un método de ayuda y simplificado.

En base a estos resultados de las prueba analíticas, uno o más de los siguientes puntos pueden ser recomendados:

  • Se aconseja beber más líquidos para disminuir el riesgo de la recurrencia. El objetivo es aumentar la cantidad de orina que fluye a través de los riñones y también para reducir las concentraciones de sustancias que promueven la formación de cálculos. Los expertos recomiendan beber suficiente cantidad de líquido para que orine  2 litros al día aproximadamente.
  • Se puede aconsejar hacer cambios en la dieta; los cambios recomendados dependerán del tipo de cálculo renal que se tiene y los resultados de los análisis de orina.
  • Se le puede aconsejar tomar un medicamento para reducir el riesgo de cálculos futuros.

Cuando un paciente tiene más de una crisis de litiasis renal se le etiqueta de Litiasis recurrente y necesita  establecer medidas preventivas con el objetivo de reducir al máximo la formación de nuevos cálculos que por lo general se componen principalmente de oxalato de calcio y las medidas van dirigidas a la disminución de las concentraciones de los factores litógenos (calcio y oxalato) y al aumento de las concentraciones de los inhibidores de la formación de cálculos en la orina, tales como citrato, magnesio, potasio etc.

Estos objetivos puede requerir modificación de la dieta y la administración de medicamentos apropiados. El tratamiento médico (y la evaluación metabólica) por lo general se llevan a cabo en los individuos que se han formado más de un cálculo. Incluso si un paciente sólo ha pasado una crisis, es importante revisar los estudios de imagen para determinar si otras piedras están presentes. Como mínimo, los que tienen una sola piedra en el riñón se les anima a aumentar su consumo de líquidos y debe considerar someterse a una evaluación metabólica y la supervisión periódica (por lo general mediante ecografía renal) para la evidencia de formación de nuevos cálculos.

Modificación de la dieta: el aumento de la ingesta de líquido, calcio en la dieta, el potasio y el fitato puede ser beneficioso. Además, la disminución de la ingesta de oxalato, proteína animal, sacarosa, fructosa, sodio, vitamina C, y suplementos de calcio (a diferencia de calcio en la dieta) puede reducir el riesgo de cálculos. El papel de la vitamina D en la formación de cálculos sigue siendo poco claro.

Aumentar la ingesta de líquidos: extendido a lo largo del día (aunque no es aconsejable que el paciente se despierte varias veces por la noche para orinar). Se incrementará la tasa de flujo de orina para reducir la concentración de solutos de la orina.

  • El zumo de pomelo puede estar asociada con un mayor riesgo de cálculos, aunque un mecanismo potencial no ha sido identificado. Aunque los datos son limitados, la evitación del pomelo y el jugo puede ser razonable en pacientes con cálculos de oxalato de calcio.
  • El jugo de arándano, defendido como profilaxis contra las infecciones recurrentes del tracto urinario, aumenta la saturación urinaria de oxalato de calcio cuando se ingiere en grandes cantidades (un litro por día). La ingestión de cantidades moderadas es poco probable que sea perjudicial, y no hay evidencia de que esta bebida sea beneficiosa para la prevención de los cálculos.

La “star-fruit”, llamada carambola por su alto contenido en oxalatos está totalmente contraindicada en los pacientes con cálculos renales recurrentes pudiendo saturar la orina de oxalatos, y en casos excepcionales producir insuficiencia renal aguda por saturación y oclusión de los túbulos renales por sales de oxalato cálcico. Por otra parte esta fruta tiene un componente toxico capaz de producir hipo persistente en pacientes con insuficiencia renal crónica, por tanto la consideramos no aconsejable en dicha situación (Filtrado glomerular < 40 ml/min/1,73 m2) y totalmente contraindicada en pacientes que reciben tratamiento renal sustitutivo con diálisis.

Reducir la ingesta de proteína animal: cambios adversos en el calcio urinario y la excreción de citrato puede ser inducida por una dieta alta en proteínas ya que el metabolismo de los aminoácidos que contienen azufre aumenta la carga de ácido diaria mediante la generación de ácido sulfúrico. La proteína animal es mucho más probable para inducir este efecto que la proteína vegetal ya que tiene un mayor contenido de azufre y por lo tanto genera más ácido con reducción del citrato en orina, que es un inhibidor de la formación de cálculos.

Aumentar la ingesta de frutas y verduras: los alimentos que son ricos en potasio, especialmente frutas y verduras, puede ser beneficioso. El aumento de la ingesta de frutas y verduras puede reducir el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio. Este beneficio es principalmente el resultado del aumento de la excreción de citrato.

Limitar la ingesta de oxalato de la dieta: algunos alimentos contienen grandes cantidades de oxalato y deben evitarse. Además, algunos frutos secos y las legumbres también son ricos en oxalato y la ingesta debe limitarse (por ejemplo, cacahuetes, anacardos, almendras y nueces) independiente de los beneficios para la salud.

TablaI (contenido de oxalatos en los alimentos)

Limitar la ingesta de sodio (sal): el calcio se reabsorbe pasivamente en el túbulo proximal renal por el gradiente de concentración favorable creado por la reabsorción activa de sodio y agua. Por lo tanto, una dieta baja en sodio (80 a 100 meq / día) puede aumentar la reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal, lo que lleva a una reducción en la excreción de calcio en la orina.

Limitar el consumo de sacarosa y fructosa: consumo de sacarosa aumenta el calcio en orina independiente de la ingesta de calcio y se ha asociado con un mayor riesgo de cálculo. La  ingesta de fructosa también se asocia con un mayor riesgo de formación de cálculos presente en un sin número de alimentos manufacturados, zumos etc. y eleva el ácido úrico en sangre.

La ingesta de calcio: calcio elevado en la orina es un hallazgo frecuente en los formadores de cálculos, pero la restricción de la ingesta de calcio en la dieta no es recomendable a menos que sea excesiva (más de 2000 mg / d). Aunque la excreción de calcio en la orina puede disminuir con la restricción, la disminución de calcio intestinal libre puede conducir a una mayor absorción de oxalato de la dieta y el aumento de la excreción de oxalato, debido a la disminución de unión de oxalato por el calcio en la luz intestinal. El efecto neto  puede aumentar la sobresaturación de la orina con respecto al oxalato de calcio y una tendencia la formación de cálculos.

La capacidad para ayudar a prevenir la formación de nuevos cálculos con una ingesta normal de calcio se muestra en parte por un estudio que comparó dos dietas entre sujetos con hipercalciuria idiopática y cálculos de oxalato de calcio recurrente, la dieta baja en calcio no tenia beneficios. Además de aumentar la formación de cálculos, una dieta baja en calcio puede tener un segundo efecto perjudicial en pacientes con hipercalciuria idiopática produciendo un balance negativo de calcio y disminuir la densidad ósea ya disminuida en algunos de estos pacientes. Dada las repercusiones de la osteoporosis es una complicación a tener muy en cuenta en estos pacientes.

Cabe señalar que los suplementos de calcio no parecen ser eficaces en la prevención de cálculos recurrentes y pueden aumentar incluso ligeramente el riesgo. En pacientes con antecedentes de cálculos que requieren suplementos de calcio (por ejemplo, para el tratamiento de la osteoporosis), un enfoque sugerido, es medir la excreción de calcio en orina antes y aproximadamente un mes después de comenzar el suplemento de calcio. Si hay un aumento clinicamente importante en la excreción urinaria de calcio, la asociación de un diurético tipo tiazídico puede ser útil para reducir la excreción urinaria de calcio y ayudar a mejorar la densidad ósea.

Otros factores

Altas dosis de vitamina C, parece incrementar la excreción de oxalato en orina en ciertos individuos  y el riesgo de formación de cálculos; por lo tanto, los suplementos de altas dosis deben evitarse en aquellos con mayor excreción de oxalato de orina e historia de litiasis.

El fitato (myo-inositol hexafosfato) es un ácido orgánico que contiene fosforo con baja absorción intestinal con capacidad quelante para el Ca, Mg Fe estando presente en muchas plantas, y algunos bacilos pro-bióticos productores de fitasas que separan el fósforo del producto y  parece disminuir el riesgo de cálculos por inhibición de la cristalización a nivel renal y en glándulas salivares. También hay algunos datos, de prevención de las calcificaciónes de las válvulas cardíacas. El ácido fítico también se sintetiza en el organismo y tiene propiedades antioxidante.

Un  índice de masa corporal elevado aumenta el riesgo de formación de cálculos, particularmente en las mujeres. Por lo tanto, el control del peso puede ser útil en la prevención de la recurrencia de los cálculos.

La terapia con fármacos

El tratamiento farmacológico se indica si la enfermedad litiásisca  permanece activa (como se evidencia por la formación de nuevos cálculos, el aumento de tamaño de los antiguos, o el paso de gravilla), o si hay una mejora insuficiente en la analítica de la orina a pesar de la modificación dietéticas valoradas en un período de tres a seis meses. El objetivo de la terapia es prevenir la precipitación de oxalato de calcio. La disolución de cálculos de calcio ya existentes es muy poco probable mientras que es más fácil los formados por ácido úrico o cistina). Por lo tanto, el paso de un cálculo existente no refleja necesariamente un fracaso terapéutico en un paciente con evidencia de cálculos antes de la iniciación de la terapia. El tratamiento farmacológico inicial varía con la anormalidad metabólica que está presente:

  • Los diuréticos tiazídicos para reducir el calcio en orina
  • El alopurinol para hiperuricosuria (ácido úrico alto en orina)
  • El citrato de potasio para hipocitraturia y como inhibidor de la litogénesis en general.
  • La adherencia del paciente a la dieta o la medicación puede convertirse en un problema importante a largo plazo.

Hipercalciuria: Los pacientes con alto contenido de calcio en la orina que no se debe a hipercalcemia (a menudo denominado hipercalciuria idiopática) deben mantener una dieta normal de calcio, reducción de las proteínas animales, y dieta baja en sal, además probablemente un diurético tipo tiazidico.

El tratamiento con tiazidas puede disminuir la excreción de calcio hasta un 50 por ciento. Esto es principalmente por la inducción de la depleción de volumen, lo que lleva a un aumento compensatorio en la reabsorción proximal de sodio, y por lo tanto de la reabsorción de calcio pasiva. El efecto neto puede ser una reducción de 90 por ciento en la incidencia de nuevos cálculos.

El diurético generalmente se inicia a 25 mg / día de clortalidona o hidroclorotiazida (o su equivalente) para minimizar las complicaciones inducida por diuréticos, pero la mayoría de los pacientes requerirán de 50 a 100 mg / día para lograr una adecuada reducción del calcio urinario. La hipopotasemia debe evitarse ya que los niveles bajos de potasio reducen la excreción urinaria de citrato.

La tendencia hacia un balance positivo de calcio con un diurético tiazidico puede tener un efecto beneficioso adicional: el aumento de la mineralización ósea y la disminución de la incidencia de fractura de cadera en pacientes de mayor edad.

La excreción urinaria de calcio y la excreción de sodio deben ser controlados después de la institución de la terapia con tiazidas. Si el calcio en la orina sigue siendo superior a la deseada, una alta ingesta de sodio puede ser responsable y deberealizarse esfuerzos para reducir la excreción de sodio por debajo de 100 mEq (2300 mg) por día. La amilorida diurético ahorrador de potasio (5 a 10 mg / día) también se puede asociar al tratamiento ya que este medicamento puede aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo colector cortical a nivel renal, reduciendo aún más la excreción de calcio.

Hay dos alternativas si el calcio en la orina no desciende, o el diurético tiazidico no es bien tolerado. Una opción es la administración de 40 a 60 mEq de álcali por día como bicarbonato de potasio o citrato de potasio (citrato se metaboliza rápidamente a bicarbonato). A través de un mecanismo desconocido, el aumento de la concentración de bicarbonato de plasma aumenta la reabsorción de calcio y reduce la excreción urinaria de este.

La segunda opción es la administración de fosfato neutro (ortofosfato), que puede reducir la excreción de calcio y aumentar la excreción de inhibidores de la cristalización (tales como pirofosfato).

Hiperuricosuria:  la excreción urinaria elevada de ácido úrico puede facilitar la formación de cálculos de oxalato de calcico, pero existe controversia en cuanto a la función del ácido úrico. Dos ensayos aleatorios y varios estudios de observación han mostrado beneficio de alopurinol en los formadores de cálculos de calcio con hiperuricosuria.

Hipocitraturia: el aumento de la excreción urinaria de citrato es el objetivo en pacientes con hipocitraturia ya que el citrato inhibe la formación de cálculos mediante la formación de un complejo poco disociable pero soluble, lo que reduce la cantidad de calcio disponible para la unión con oxalato o fosfato.  La excreción de citrato puede ser mejorada alcalinizando el plasma por la administración diaria de 30 a 80 mEq de citrato de potasio o bicarbonato de potasio oral.

Aunque el jugo de naranja es una buena fuente de potasio y citrato, tiene algunos efectos indeseables: no disminuye la excreción de calcio; modestamente aumenta la excreción de oxalato; y el aumento de la ingesta calórica podría conducir al aumento de peso.

En comparación, el jugo de limón es una fuente eficaz de citrato, por ejemplo, la ingestión de 115 cc  de jugo de limón concentrado por día (mezclado con agua como limonada para un volumen total de 2 litros) produjo un aumento de los niveles de citrato urinario  Sin embargo, otros (especialmente los refrescos de bajos en calorias que contienen grandes cantidades de citrato tales como la Sunkist,  7Up) no parecen ser útiles. El contenido de álcali real de estas bebidas fue de menos de 10 meq / L, incluyendo la limonada anteriormente referida que contiene 6 meq / L.

La Hipocitraturia probablemente contribuye a la formación de cálculos que es relativamente común en pacientes con la enfermedad “Acidosis Tubular Renal Distal” sin tratamiento. Se debe tener cuidado al proporcionar suplementos alcalinos en los pacientes con cálculos de fosfato de calcio.

Hipopotasemia: como puede ser producido por un diurético  tiazidico, por ejemplo, tiene un efecto estimulante similar sobre la reabsorción de citrato y reduce el citrato en la orina. Por mecanismos celulares complejos,  por tanto, es deseable corregir la hipopotasemia en los formadores de cálculos recurrentes.

La hiperoxaluria: el oxalato elevado en la orina puede ser el  resultado de la ingestión de una dieta alta en oxalato o factores que se puede convertirse en oxalato (por ejemplo, vitamina C) y / o aumento de la absorción gastrointestinal de oxalato de la dieta (hiperoxaluria entérica). El tratamiento en personas con hiperoxaluria entérica se dirige hacia la disminución de la absorción intestinal de oxalato. El régimen inicial consiste en una alta ingesta de líquidos, citrato de potasio para corregir la acidosis metabólica si está presente, y el carbonato de calcio por vía oral o citrato (de 1 a 4 g / día) con las comidas para unirse oxalato en el intestino. Aunque algo del calcio se absorbe, hay una caída proporcionalmente mayor en la excreción de oxalato.  https://regepi.bwh.harvard.edu/health/nutrition.html

La colestiramina, que se une tanto a los ácidos biliares y aloxalato, también se puede utilizar, pero los efectos secundarios puede ser limitantes. Aunque se ha postulado que la manipulación de la flora entérica ( bacterias del ácido láctico o Oxalobacter formigenes) pueden reducir la absorción de oxalato de la dieta y disminuir la excreción urinaria pero es preciso más estudios.

Ninguna anormalidad metabólica: algunos pacientes con cálculos recurrentes de calcio no tiene ninguna anormalidad metabólica identificable. Sin embargo, un análisis cuidadoso ha demostrado que estos pacientes a menudo tienen  mayores niveles de calcio y oxalatos, y / o menos de citrato en la orina que los sujetos normales, aunque todos los valores están en el rango de normalidad establecidos.

Los siguientes resultados se observaron en las diferentes categorías bioquímicas; la mayor parte de los valores fueron significativamente diferentes del control.

El riesgo relativo (RR : fue de 1.8 veces más, frecuente  que el control).

  • En comparación con una excreción de calcio en orina de 24 horas por debajo de 100 mg en las mujeres de edad, el riesgo relativo de ser una antigua litiásica fue de 1,5 en una concentración urinaria de calcio de 150 a 199 mg / día, un 1,8 a una concentración urinaria de calcio entre 200 y 249 mg / día, y 1,9 a una concentración urinaria de calcio de 250 a 299 mg / día. El riesgo relativo aumenta aún más en los niveles claramente hipercalciúricos: 2,7 y 4,9 en concentraciones urinarias de calcio de 300 a 349 y mayor de 350 mg / día, respectivamente. Se observaron resultados similares para los hombres y las mujeres más jóvenes.
  • En comparación con un oxalato en orina de 24 horas por debajo de 20 mg, el riesgo relativo de ser un antiguo litiásico fue 1.6 con una concentración de oxalato urinario de 25 a 29 mg / día y 2,5 en un oxalato urinario de 30 a 39 mg / día. La excreción urinaria de oxalato por encima de 45 mg / día por lo general se ha utilizado para definir la hiperoxaluria.
  • En comparación con un citrato urinario 24-horas por debajo de 300 mg, el riesgo relativo de ser un antiguo litiasico era 0,7, con un citrato urinario de 300 a 399 mg / día, 0,6, y con un citrato urinario de 400 a 499 mg / día, y 0,5 con una concentración de citrato urinario de 500 a 599 mg / día. Hipocitraturia menudo se ha definido como la excreción de citrato por debajo de 320 mg / día.
  • Los formadores de cálculos también tienden a tener un volumen urinario inferior, otro factor que podría promover la formación de cálculos. Los pacientes con un primer cálculo recurrieron, tenía una producción diaria de orina basal de 250 a 350 ml menos de los que no formaron cálculos. En algunos pacientes, la única anomalía puede ser un bajo volumen de orina que conduce a la alta concentración de calcio y oxalato.

Esto pone de relieve la importancia de considerar factores urinarios de forma relativa y no simplemente la cantidad absoluta de la excreción, incluso si el calcio en la orina no está en el rango de hipercalciuria tradicionalmente aceptada, la concentración de calcio en la orina se considerará alta cuando el volumen de orina es reducido. Si por alguna causa,el volumen de orina no puede mantenerse constantemente en un nivel más alto, el calcio en orina, debe intenta reducirse para disminuir la concentración relativa de calcio.

Existe cierta evidencia que sugiere que la reducción de la excreción de calcio con un diurético tiazidico puede ser beneficiosa, incluso en pacientes que no son hipercalciúricos.

Resumen

Desde el punto de vista de la dieta, alteraciones en el líquido, el calcio, el oxalato, el potasio, el fitato,  citrato, proteína animal, sacarosa, fructosa, sodio, y la ingesta de vitamina C es crucial en la formación de cálculos.

  • Ingesta de líquidos suficiente distribuidos a lo largo del día para producir al menos 2 litros de orina al día, incluyendo beber por la noche (aunque no es esencial que el paciente se despierte varias veces para orinar). Esto aumentará la tasa de flujo de orina y reducir la concentración de solutos de la orina que puede proteger contra la formación de cálculos.

Para alcanzar este objetivo, la mejor estrategia es recomendar una cantidad de líquido adicional. El paciente debe beber en base a su volumen de orina de 24 horas. A modo de ejemplo, si el volumen total de orina es de 1,5 litros, se recomienda dos vasos adicionales de (240 ml) de líquido cada día para alcanzar la meta de al menos 2 litros de la producción total de orina.

  • Evitar el exceso de proteína animal en la dieta. Aunque no se ha demostrado que una dieta baja en proteínas reducirá la incidencia de la formación de cálculos, una dieta rica en proteínas animales es un factor de riesgo.
  • La limitación de sodio (sal) en la dieta de 100 mEq / día. Una dieta baja en sodio puede mejorar la reabsorción de calcio, lo que lleva a una reducción en la excreción de calcio urinario.
  • El aumento de la ingesta de potasio en la dieta, está asociado con un riesgo reducido sustancial.
  • Limitación en la dieta de sacarosa y fructosa.
  • Limitación de alimentos ricos en oxalatos y vitamina C. Sin embargo, la restricción excesiva de oxalato no es probable que sea útil; los pacientes deben continuar consumiendo una amplia variedad de frutas y verduras.

La terapia con fármacos se indica si la enfermedad litiásica, permanece activa (como se evidencia por la formación de nuevos cálculos, el crecimiento de las piedras antiguas, o el paso de arenilla) o poca mejoría del perfil bioquímico de la orina a pesar de las modificaciones dietética intentado durante un período de tres a seis meses.

El tratamiento farmacológico inicial varía con la anormalidad metabólica que esté  presente:

  • Los diuréticos tiazídicos para reducir la excreción urinaria de calcio
  • El alopurinol para hiperuricosuria
  • El citrato de potasio y fitato para la hipocitraturia.

Seguimiento de la respuesta terapeútica

La respuesta al tratamiento dietético y farmacológico, se monitoriza por muestras de orina de 24 horas de repetición, siendo fundamental entrenar al paciente para la rigurosidad de una recogida. Recientemente ha cogido auge la utilización de los cocientes urinarios de las sustancias  referidas a la concentración de creatinina en la orina en muestra aislada simplificándose el proceso de seguimiento, pero es verdad que existe una gran variabilidad a lo largo del día en la excreción de las sustancias, pero sin duda este método es de gran utilidad.

El objetivo de la terapia es revertir las anomalías detectadas durante el estudio inicial (por ejemplo, bajo volumen de orina, hipercalciuria, hipocitraturia e hiperoxaluria). Rutinariamente se obtiene una muestra de orina de 24 horas a las seis u ocho semanas después de que  la terapia ha comenzado para evaluar el impacto de la intervención. Si se han producido los cambios deseados, se hará un nuevo control a los seis meses seguido de controles anuales según evolución. Si persisten las anomalías urinarias, se requiere tratamiento adicional.

Otro componente de la monitorización son las imágenes  periódicas. La tomografía computarizada helicoidal (TC) es la técnica de imagen más sensible y específica para evaluar el número, tamaño y ubicación de los cálculos, sin embargo, la TC se asocia con una mayor exposición a la radiación y del costo. Por lo tanto, el ultrasonido y radiografía simple se utiliza con frecuencia para el seguimiento.

Ultrasonido o radiografía simple deben realizarse al año y dependiendo de la evolución, cada dos a cuatro años, dependiendo de la gravedad de las anomalías urinarias persistentes. Elegimos ultrasonido o radiografía dependiendo del rendimiento para permitir la comparabilidad. La limitación de exposición a la radiación es importante, ya que los individuos con cálculos recurrentes a menudo han sido sometidos a múltiples procedimientos de imagen en relación con los eventos agudos de cálculos.

Cálculos  fosfato de calcio – En general, los pacientes con cálculos de fosfato de calcio tienen los mismos factores de riesgo como aquellos con cálculos de oxalato de calcio (con excepción de la hiperoxaluria); como resultado, la terapia para la formación recurrente de cálculos es similar en la mayoría de los casos.

La mayoría de los formadores de cálculos de fosfato de calcio tienen un pH de la orina persistentemente elevado (por lo general por encima de 6,0) a menudo producido por “Acidosis Tubular Renal Distal completa o incompleta” (Estudio previo de acidificación urinaria). Aunque la administración de (preferiblemente citrato de potasio) alcalino en esta configuración puede disminuir la frecuencia de crecimiento de los cálculos de nueva formación, también podría aumentar el riesgo de elevar el pH de la orina, lo que aumenta la probabilidad de la formación de cristales de fosfato de calcio. Por lo tanto, el tratamiento alcalino debe realizarse con precaución. El pH de la orina y citrato deben ser controlados, y el álcali suplementario debe interrumpirse si pH de la orina se eleva por encima de 6,5, sin un aumento sustancial en el citrato urinario o disminución del calcio en la orina.

Indicaciones

El ochenta por ciento de los cálculos, están compuestos principalmente de oxalato de calcio o, con menos frecuencia, fosfato de calcio. Los otros tipos principales incluyen el ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio de amonio), y los cálculos de cistina. Un paciente puede tener una piedra con más de un componente.

El riesgo de nefrolitiasis es influenciada por la composición de la orina, que puede ser afectado por determinadas enfermedades y hábitos de los pacientes. Además, los pacientes con antecedentes personales o familiares de cálculos renales y aquellos que han recibido ciertos tipos de cirugía del intestino (por ejemplo bypass gástrico, la cirugía bariática, el síndrome del intestino corto) están en alto riesgo de nefrolitiasis.

Los pacientes pueden ser diagnosticados  de nefrolitiasis asintomática cuando un estudio de imágenes radiológicas del abdomen se realiza para otros fines o cuando se generan imágenes de vigilancia se realiza en aquellos con un historial previo de piedras.

Aunque cálculos, y arenilla pueden pasar de forma asintomática por la vía urinaria, los síntomas pueden desarrollarse cuando las piedras pasan de la pelvis renal  al  uréter.

El dolor, varía desde un dolor leve y apenas perceptible a la incomodidad, y a veces es tan intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en severidad, y se desarrolla en las ondas o paroxismos que están relacionados con el movimiento de la piedra en el uréter y el espasmo asociado (cólico renal).

Macro o hematuria microscópica se produce en la mayoría de los pacientes que se presentan con nefrolitiásis sintomática (70-90 por ciento). Aparte de la visualización de una piedra o grava, la hematuria es un predictor de un cálculo renal en pacientes con dolor lumbar unilateral. Por otra parte, la ausencia de hematuria en el contexto del dolor agudo en el flanco no excluye la presencia de un cólico renal.

Varias condiciones pueden imitar al cólico renal con o sin hematuria.

El diagnóstico de nefrolitiasis se sospecha inicialmente por la presentación clínica típica y se confirma con las imágenes radiológicas. En la mayoría de los pacientes, la tomografía helicoidal computarizada (TC) sin contraste y la ecografía son las pruebas de elección.

En las mujeres embarazadas o en pacientes en los que la colecistitis o un procedimiento ginecológico es una consideración importante, se prefiere la ecografía, en lugar de la radiología.

Consulta urológica urgente se justifica en pacientes con sepsis urinaria, insuficiencia renal aguda, anuria, y / o dolor intolerable, náuseas o vómitos.

El tamaño de la piedra es el principal determinante de la probabilidad de expulsión espontánea, aunque la ubicación de la piedra también es importante. La mayoría de los cálculos ≤ 5 mm de diámetro pasan espontáneamente. Para los cálculos de más de 4 mm de diámetro, hay una disminución progresiva de la tasa de expulsión espontánea, que es poco probable con piedras ≥10 mm de diámetro. Cálculos ureterales proximales son también menos propensos a pasar de forma espontánea.

Los pacientes con cálculos mayores de 10 mm de diámetro, los pacientes con molestias importantes, aquellos con obstrucción significativa o que no han expulsado la piedra después de cuatro a seis semanas deben ser remitidos a la urología para la intervención potencial.

Los pacientes deben ser instruidos para colar su orina durante varios días para recolectar el posible cálculo para  el análisis. Esto permitirá al clínico  planificar la mejor terapia preventiva.

Una vez que el episodio agudo de cólico pasa y un cálculo que se recupera en la orina, se envía para su análisis,  el paciente debe ser evaluado para posibles causas subyacentes de la enfermedad litogénica.

Datos complementarios. Riesgo de Insuficiencia Renal Crónica. (14/3/2018)

El riesgo de enfermedad renal en etapa terminal y mortalidad por todas las causas, puede ser elevado en personas que desarrollan ciertos cálculos, de acuerdo con un estudio longitudinal de cohortes presentado en Kidney Week 2017.

Los formadores de cálculos recurrentes tienen un riesgo mucho más alto de enfermedad renal terminal que los sujetos de control, mientras que los formadores de cálculos sintomáticos por primera vez no lo presentan (Clínica Mayo). Sorprendentemente, los formadores de cálculos asintomáticos también tienen mayor riesgo de enfermedad renal, “incluso después del ajuste para la enfermedad renal crónica, presión arterial alta, diabetes, colesterol alto, gota y obesidad, todo lo cual puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal y enfermedad renal en etapa terminal “. Proyecto de Epidemiología de Rochester,  compararon a 7008 personas que desarrollaron cálculos con alrededor de 28,000 sujetos controles desde 1984 a 2012.

En los formadores de cálculos recurrentes, la elevación del riesgo tanto de enfermedad renal como de mortalidad por todas las causas fue probablemente el resultado de las reducciones transitorias repetidas en la función renal que acompañan a cada episodio de formación de cálculos renales.

Usualmente los riñones son resistentes y la función renal, regresa a la normalidad después de episodios de litiasis y deterioro de función, pero una vez que un paciente tiene episodios repetidos, se cree que el daño acumulativo continuo en los riñones causa enfermedad renal progresiva hasta la etapa terminal. Los pacientes que desarrollan incluso un segundo episodio de cálculos renales deben ser valorados por un nefrólogo para investigar la causa del riesgo de los cálculos y su recurrencia.

Cuantos más episodios de cálculos presente el paciente, mayor será el riesgo de recurrencia de nuevos cálculos. Las tasas de recurrencia estimadas a 5 años fueron del 17% para los que tuvieron un primer episodio, 32% para los que tuvieron un segundo episodio, 47% para los que tuvieron un tercer episodio y 60% para los que tuvieron un cuarto episodio.

Ver nomograma de recurrencia

Antibióticos y riesgo de litiasis renal. (Actualización: 30/5/2018)

Un tratamiento con ciertos antibióticos por procesos infecciosos, puede ser un factor de riesgo para la litiasis renal. En un estudio reciente se ha constatado la asociación entre tratamiento antibiótico y nefrolitiásis, sugiriéndose alteración del microbioma y secundariamente por alteración de absorción de nutrientes, sin descartarse el factor de micro-cristalización del fármaco por sus propias características y la deshidratación por la infección. Esta asociación fue significativa con mayor magnitud entre 3 a 6 meses aunque se mantuvo significativo hasta 3 años pero con menor magnitud, y predominantemente en pacientes más jóvenes.

Regresión Logística. odds ratio (95%) (veces más frecuente que grupo control )

2.33(2,11-2.48): sulfas.

1.88(1.75-2.01): cefalosporinas

1.67(1.54-1.81): fluoroquinolonas

1.70(1.55-1.88): nitrofurantoina/metanamina.

1.27(1.18-1.36): penicilinas de amplio espectro

Am Soc Nephrol 29: ccc–ccc, 2018. doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2017111213

 

Listado no exhaustivo de fármacos litogénicos descritos   Tabla I.   Tabla II.

Parámetros plasmáticos e índices urinarios para el estudio de tubolopatías y litiasis renal (orientado a profesionales)

Actualización: 24/4/2018. Valores revisados y actualizados por la Dra. M. Muros, Jefe de Sección del Laboratorio de Bioquímica y V. García Nieto Jefe de Servicio de Nefrología Pediátrica Hospital Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.

Abreviaturas:

  • S: sustancia
  • Cr: creatinina
  • U: urinaria
  • P: plasmatica

El estudio  basal inicial se realizará en una muestra aislada de la segunda orina de la mañana y en ausencia de patología aguda del aparato urinario u otros. Debe evitarse fármacos, dietas, suplementos nutricionales, actividad física no habitual o cualquier otras actividades o terapias que a criterio médico puedan alterar los parámetros analíticos. Una vez detectada alguna alteración bioquímica en la muestra aislada de orina, se perfeccionara el diagnóstico con orinas de 24 horas asegurando una recogida correcta. Todos estos parámetros deben contrastarse con los estudios sanguíneos y pruebas de imagen.

(Tener presente siempre los datos de referencia del laboratorio).

Las pruebas funcionales renales, deben ser realizadas en unidades especializadas cuando el estudio básico, datos clínicos, y de imagen sean sugerentes de diagnósticos como la Acidosis Tubular Renal, o elevaciones importantes de los niveles de oxalatos en orina orientado al diagnostico de “Oxalosis”.

Anion GAP

Anión GAP  plasma : (PNa⁺) – (PCl⁻) + (PHCO3⁺) = 8-16  mEql

Anión GAPoxa  orina:   (UNa⁺ + UK⁺) – (UCl⁻)

Si el ph urinario es superior a 6.5 será considerar bicarbonato

Refleja la diferencia de aniones y cationes no medibles en orina. Si es positivo refleja disminución de cationes (amonio) propio de ARTD (acidosis renal tubular renal distal). Si es negativo propio de ARTp y perdida gastrointestinal de bicarbonato o aporte de CLH.

La Acidosis Tubular es siempre normo-clorémica, y por el contrario la acidosis de la IRC es hiper-clorémica como la de acumulación de sustancias en plasma endógenas o exógenas

Ph U: limite 6.5

Cl: Cloro

Gradiente trans-tubular de potasio (GTTK)

Estudia la bioactividad de la aldosterona en la porción  cortical distal de la nefróna . En hipopotasemia el valor esperado es < 2  y valores superiores indican que la secreción de k no está apropiadamente  estimulada.

GTTK: (Uk / UOsml/POsml)/Pk . En situación de hipo-potasemia es inferior a 2. Valores superiores indican disminución de la actividad de la aldosterona.

UK: potasio urinario mEq/l.    PK: potasio plasmático mEq/l.

Estudio Tubular I

Poliuria

Volumen de orina formada por cada 100 ml de Filtrado Glomerular

V/GFR = (PCr) * 100 / (UCr.)          0.73 ± 0.26 %  Valoración de la poliuria.

Excreción fraccional urinaria

Volumen de sangre que queda libre de una sustancia tal, por 100 ml de filtrado y equivale al cociente de los aclaramientos de la sustancia estudiada y el de creatinina y se da en ml/100 ml de GRF (aclaramiento) o como porcentaje.

EFS: (Us) * (PCr)* 100/(Ps) * (UCr) mismas unidades.

EFNA: <1% 0.73± 0.27) (Insuficiencia Renal Aguda) < 3%

EFK: 10.14± 3.36

EFCL: 0.90 ± 0.34

EF Ac. Úrico: 7.25 ± 2.98

TRP: 87.33 ± 4.33

EFMg: UMg*PCr*100/0.7*PMg*CrU

Cocientes urinarios

Mg / Cr.           0.07 ± 0.02    mg/mg

Ca/Cr.               0.12±0.04      mg/mg

Ca/citrato         < 0.33             mg/mg

Hipercalciuria  > 0.21             mg/mg

Ac. Urico/Cr.    0.34 ± 0.10     mg/mg

PO4 Na / Cr.     3 ± 0.97        mg/mg

Oxalato/Cr.       0.15 – 0.76    mg/mg

Citrato/Cr.         >250              mg/g

MAU/Cr.            < 30               mg/mg

Estudio tubular renal II

NAG/Cr.                                   2.32±1.24         U/g

β 2m/Cr.                                  62.9± 30.3        µg/g

RBP (Prot. ligada a retinol) < 22              mg/mmol

Cistina/Cr.                               < 75 (niños)      mg/g

 

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