“No necesito de azúcar para vivir una vida dulce”

Una gran noticia para los pacientes diabéticos tipo 2.

Ya está disponible en España una nueva opción terapéutica para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes tipo 2. Se trata de empagliflozina (Jardiance® ), un inhibidor del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SGLT2), que supone el tercer fármaco de la Alianza Boehringer Ingelheim y Lilly en diabetes que se comercializa en nuestro país.

Jardiance® se presenta en forma de comprimido oral ‐disponible en 10 mg y 25 mg‐, en dosis única diaria para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el adulto, cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no proporcionan el suficiente control glucémico.  

 El nuevo fármaco está indicado en monoterapia, cuando no se tolera metformina y, por tanto, no se considera adecuada; y combinada con otros hipoglucemiantes, incluida insulina, cuando no son suficientes para el control de la glucemia. 

  Hasta 78 gr de glucosa al día se excretan por orina    A pesar de una amplia gama de tratamientos que existen para el tratamiento de la DM2, el 50% de los pacientes no alcanzan sus objetivos de control del azúcar en sangre, debido en parte a la evolución de la enfermedad (1)

  Los inhibidores de SGLT2 tienen un mecanismo de acción diferente a otros antidiabéticos orales. Son proteínas que juegan un papel fundamental en la reabsorción de la glucosa en los riñones, siendo responsables del 90% de la reabsorción de la glucosa de vuelta al torrente sanguíneo (3) En las personas con diabetes tipo 2, existe una sobreexpresión de los SGLT2, que contribuye al aumento de la concentración de glucosa en sangre.

 Empagliflozina (EMP) reduce la capacidad de los riñones para reabsorber la glucosa hacia el torrente circulatorio, dirigiendo la eliminación de la glucosa hacia la orina. Gracias a este mecanismo de acción, los pacientes tratados con este tipo de fármacos pueden llegar a excretar alrededor de 78 gramos de glucosa al día (2)  A diferencia de la mayor parte de las clases de tratamientos orales existentes para la diabetes tipo 2, los inhibidores de los SGLT2, como EMP, actúan directamente sobre la glucosa sin depender de la función de las células β del páncreas ni de la resistencia a la insulina (5,6) ofreciendo otra opción de tratamiento para las personas que no logran alcanzar sus objetivos de azúcar en sangre.  

 Programas de ensayos clínicos Empagliflozina (Jardiance®): se ha investigado en un programa de ensayos clínicos de fase III en el que han participado más de 13.000 adultos con diabetes tipo 2, (7). En total, este programa cuenta con más de 10 ensayos clínicos multinacionales. Los resultados han demostrado que los comprimidos de  de 10 mg y 25 mg, dan lugar a una reducción significativa de los niveles de azúcar con respecto a los valores basales. Ambas dosis de  también mostraron reducciones clínicamente importantes, con respecto a los valores basales, en el peso corporal y en la tensión arterial.2 EMP EMP.

La mayoría de los pacientes adultos que lo utilizaron en monoterapia no experimentaron efectos secundarios como aumento de peso, hipoglucemia o trastornos gastrointestinales (3,8).

Actualmente, hay una serie de estudios en fase  de terminación (7) :”EMPA‐REG OUTCOME™, un gran ensayo de resultados cardiovasculares en el que participan más de 7.000 pacientes y cuyos resultados se esperaban para el primer semestre de 2015. Un estudio de  EMP frente a la sulfonilurea glimepirida de 208 semanas de duración, con 1.549 pacientes.   También hay ensayos en curso sobre la combinación de dosis fija de empagliflozina (Jardiance®) con metformina y empagliflozina (Jardiance®) con linagliptina (Trajenta®).

Bibliografia disponible

Resultados del Estudio EMPA-REG AUTCOME.

ESTOCOLMO – Resultados de Eventos Cardiovascular  en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.  Resultados del estudio (EMPA-REG),  del uso del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) empagliflozin inhibidor (Jardiance, Lilly / Boehringer Ingelheim).

  Los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida al recibir el agente reductor de la glucosa empagliflozin (Jardiance, Boehringer Ingelheim / Lilly), un (SGLT2) inhibidor del cotransportador de  glucosa unido al  sodio  fueron menos propensos a morir que los que tomaron el placebo en el tan esperado estudio  EMPA-REG, aclamado  como un éxito histórico.

Dr. Silvio Inzucchi

El beneficio en la supervivencia se observó independientemente de la causa de la muerte. Empagliflozin impidió una de cada tres muertes cardiovasculares, con una reducción significativa del 38% del riesgo relativo de la mortalidad cardiovascular, así como una reducción relativa significativa del 32% en todas las causas de mortalidad

La muerte CV fue uno de los componentes del resultado primario, que también incluyó el infarto de miocardio no fatal (IM) o ictus no fatal (ACV). El beneficio fue en la mortalidad CV,  que condujo principalmente la reducción de este evento.

“Empagliflozin  reduce la mortalidad como  resultado final. El autor principal del estudio, Silvio Inzucchi, MD, de la Universidad de Yale Diabetes Center, New Haven, Connecticut, dijo a Medscape Medical News. “Esta es la primera vez en mi vida que un ensayo de un medicamento para la diabetes  ha mostrado mejores resultados en los pacientes de alto riesgo cardiovascular.”

Dr Inzucchi recibió múltiples rondas de aplausos al presentar las conclusiones de EMPA-REG RESULTADO  en la Reunión de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 2015, el estudio también fue publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine, por un equipo dirigido por Bernard Zinman MD, director del Centro de Diabetes del Hospital Monte Sinaí, Toronto, Ontario.

Dr Inzucchi, quien es el autor principal del estudio, también señaló que “la separación de las curvas de eventos ocurrió muy temprano, dentro de los primeros 3 meses de los pacientes que toman empagliflozin, y señaló yo no conozco  un estudio similar con estos resultados.

Admitió, sin embargo, que los investigadores “no entienden nuestros hallazgos”, porque empagliflozin no parece tener ningún efecto significativo sobre el IM o sobre un  derrame cerebral, por lo que “esto no puede ser un efecto relacionado con la aterosclerosis. Si lo fuera, sería de esperar que haya visto un efecto sobre el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Dr Inzucchi dijo que él y sus compañeros investigadores sólo puede especular sobre el mecanismo por el cual empagliflozin está ejerciendo sus efectos beneficiosos, y tiene algunas teorías.

Hubo una reducción relativa grande y estadísticamente significativa del 35% en el punto final de la hospitalización por insuficiencia cardíaca con empagliflozin, y “su instinto le dice que se trata de la diuresis osmótica”.  

Hay una creciente epidemia de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes y un montón de personas con disfunción diastólica, que pueden progresar a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.

Con empagliflozin, ” probablemente estamos tratando la insuficiencia cardíaca leve o evitando  el desarrollo, y por lo tanto puede prevenir que estos pacientes mueran de repente”.

Además, los inhibidores de SGLT-2 tienen efectos para bajar la presión leve, de alrededor de 2.4 mm Hg, y producen una pequeña cantidad de pérdida de peso, de alrededor de 2 kg,

Y “esto es en la parte superior de la terapia estándar, por lo que puede ser que estamos tratando la diabetes con un poco de pérdida de peso, un poco de reducción de la PA y el ácido úrico, y algunos efectos sobre el sistema nervioso simpático,” según su hipótesis.

Dr. Gerstein también reflexionó sobre las posibles explicaciones para los resultados EMPA-REG. Son muy poco probable que sea relacionado con la glucosa, dijo, debido a que el tiempo de aparición del efecto “era demasiado rápido para una intervención metabólica”, y, en cualquier caso, no se está agregando empagliflozin aquí para bajar la glucosa, y no simplemente para evaluar su seguridad cardiovascular; la diferencia en la HbA1c entre los grupos empagliflozin y placebo fue de sólo 0,4%.

También es poco probable que sea debido a la disminución de la PA o la pérdida de peso, los cuales son sutiles con empagliflozin, pero “es posiblemente debido a las propiedades diuréticas de la droga”, estuvo de acuerdo, señalando que “el gran tamaño del efecto pronto en caso de muerte cardiovascular y la insuficiencia cardiaca es similar a los resultados de otros estudios de insuficiencia cardiaca.

También hay una sugerencia de una interacción con la edad avanzada, lo que puede significar que empagliflozin tenga  un efecto sobre la disfunción ventricular izquierda, a nivel subclínico, y la propensión a arritmias graves.

Y es posible que todos estos efectos anteriores estén  “interactuando”.

Dr. Pfeffer, que es un experto en la insuficiencia cardíaca y fue autor principal del estudio Elixa, dijo que nunca trata de determinar los mecanismos de estudios como EMPA-REG, pero subrayó que empagliflozin “demuestra beneficio.”

El alto precio de los medicamentos nuevos para la diabetes  puede restringir su uso.

Una de las cuestiones que pueden restringir el uso más amplio de empagliflozin es el costo, sin embargo Dr Inzucchi dijo que los medicamentos para la diabetes  nuevos tienen precios ahora en “alrededor de $ 10 al día”, al menos en los Estados Unidos, y el costo de estos agentes ha ido aumentando en los últimos años.

La situación es frustrante, dijo, “porque deseas utilizar estos medicamentos, pero los contribuyentes no pagarán por ellos y los pacientes no se lo puede permitir.” La situación en Europa y concretamente en España es diferente.

Aunque se ahorra, sin duda,  en la forma de un menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pérdida de productividad y otros resultados, un análisis adecuado de costo / beneficio, sin duda, es necesaria para la APEM-REG, dijo.

Empaglifocina ya se está utilizando en España con éxito y habrá que esperar a nuevos hallazgos clínicos. Y adquirir experiencia en su uso.

Bibliografia disponible

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