El Cáncer. Evidencias actuales

“Solo puede ser feliz siempre, el que sepa ser feliz con todo”

“Cáncer” es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo; también se habla de “tumores malignos” o “neoplasias malignas”. Una característica definitoria del cáncer es la multiplicación rápida de células características, que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos, un proceso que se denomina “metástasis”.

El término “cáncer survivor” sobreviviente de cáncer (SC) se refiere a cualquier persona que haya sido diagnosticada con cáncer. Por lo tanto, la supervivencia comienza en el momento del diagnóstico e incluye los períodos de tratamiento inicial con intención curativa, supervivencia libre de cáncer, enfermedad crónica o intermitente y atención al final de la vida.

En la actualidad, hay más de 32 millones de supervivientes en todo el mundo. Se espera que este número crezca debido a las mejoras en el cribado, aumentos en la esperanza de vida después del tratamiento definitivo del cáncer, y el envejecimiento de la población.

Objetivo

Conocer los datos estadísticos generales de la incidencia del cáncer en la población adulta en general y concretamente en España, haciendo  énfasis que modificando algunos hábitos de vida, podemos reducir la incidencia de algunos tipos de canceres, mejorar la calidad y cantidad de vida, destacando una reciente publicación que refuerza las evidencias de prevención. Sin duda repetimos algunos datos, pero hemos decidido dejarlo así.

Evidencias

El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo; causa de una de cada seis defunciones.

En 2015 se atribuyeron a esta enfermedad 8,8 millones de defunciones.

Los tipos de C que causan un mayor número de fallecimientos:

  • Pulmonar (1,69 millones de defunciones)
  • Hepático (788 000 defunciones)
  • Colorrectal (774 000 defunciones)
  • Gástrico (754 000 defunciones)
  • Mamario (571 000 defunciones)

Más frecuente (70% de las muertes) se registran en países de ingresos medios y bajos.

Un tercio de las muertes por C se debe a los cinco principales factores de riesgo conductuales y dietéticos:

  1. Índice de masa corporal elevado (Obesidad)
  2. Ingesta reducida de frutas y verduras. (por varios mecanismos)
  3. Falta de actividad física.
  4. Consumo de tabaco (22% de las muertes. No existe un grado de fumar sin peligro de muerte prematura).
  5. Consumo de alcohol.

Las infecciones oncogénicas, entre ellas las causadas por virus de las hepatitis o por papiloma-virus humanos, ocasionan el 25% de los casos de cáncer en los países de ingresos medios y bajos. La detección de cáncer en una fase avanzada y la falta de diagnóstico y tratamiento son problemas frecuentes en estos países más deprimidos.

El impacto económico del cáncer es sustancial y va en aumento. Según las estimaciones, el costo total atribuible a la enfermedad en 2010 ascendió a US$ 1,16 billones.

Países de ingresos medianos o bajos dispone de escasos datos necesarios para impulsar políticas de lucha contra la enfermedad.

El consumo de tabaco y de alcohol, la mala alimentación y la inactividad física son los principales factores de riesgo de cáncer en el mundo, y lo son también de otras enfermedades no transmisibles con clara evidencia.

Algunas infecciones crónicas particularmente frecuentes en los países de ingresos medios y bajos son también factores de riesgo. Cerca del 15% de los casos de cáncer diagnosticados en 2012 se atribuyeron a infecciones, especialmente las causadas por Helicobacter pylori, los papiloma-virus humanos, los virus de la hepatitis B, de la hepatitis C y el virus de Epstein-Barr. Los virus de la hepatitis B y de la hepatitis C y algunos tipos de papiloma-virus humanos aumentan el riesgo de contraer cáncer de hígado, cáncer de cuello uterino y cuello, respectivamente. Asimismo, la infección por el VIH aumenta considerablemente el riesgo de contraer determinados tipos de cáncer.

Causas del Cáncer

La transformación de células “normales” en células tumorales en un proceso en varias etapas que suele consistir en la progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno. Estas alteraciones son el resultado de la interacción de factores genéticos del paciente y tres categorías de agentes externos.

  • Carcinógenos físicos, como las radiaciones ultravioletas e ionizantes;
  • Carcinógenos químicos, como el amianto, los componentes del humo de tabaco, las aflatoxinas (contaminantes de los alimentos), el arsénico (contaminante del agua de bebida) así como otros contaminantes ambientales.
  • Carcinógenos biológicos, como determinados virus, bacterias y parásitos.

El envejecimiento es otro factor fundamental en la aparición del cáncer. La incidencia de esta enfermedad aumenta muchísimo con la edad, muy probablemente porque se van acumulando factores de riesgo de determinados tipos de cáncer destacándose el efecto cóctel entre varios factores. La acumulación general de factores de riesgo se combina con la pérdida de eficacia de los mecanismos de reparación celular que suele ocurrir con la edad.

Muchos factores ambientales tales como “químicos sintéticos”, sustancias vegetales, derivadas de hongos, y algunos fármacos, son capaces de interactuar una vez absorbidos  sobre los receptores hormonales a veces de forma sinérgica y otras como disruptores funcionales, y está por establecer su influencia en el desarrollo de tumores hormono-dependientes. Epidemiologicaménte estos disruptores hormonales están bien relacionados con enfermedades endocrinológicas tiroideas y diabetes mellitus 2.

¿Cómo se puede reducir la carga de morbilidad por cáncer?

Entre el 30 y el 50% de los cánceres se pueden evitar. Para ello, es necesario reducir los factores de riesgo y aplicar estrategias preventivas de base científica. La prevención abarca también la detección precoz de la enfermedad y el tratamiento de los pacientes.

Modificación y prevención de los factores de riesgo

  • Consumo de tabaco (cigarrillos y tabaco sin humo); (22% de muertes)
  • Exceso de peso o la obesidad;
  • Mala alimentación en la que se ingieren cantidades insuficientes de frutas y hortalizas y contaminantes ambientales.
  • Inactividad física;
  • Consumo de bebidas alcohólicas;
  • Infecciones genitales por papiloma-virus humanos;
  • Infecciones por los virus de las hepatitis u otras infecciones oncogénicas;
  • Radiaciones ionizantes y ultravioleta;
  • Contaminación del aire de las ciudades y de edificios, vivienda en general.

Estrategias preventivas

Para prevenir el cáncer se pueden adoptar medidas que dependen de nosotros mismos, mientras que la contaminación ambiental aunque podemos bajar la exposición, depende de las acciones de las comunidades o acciones a nivel de países y Comunidades internacionales.

  • Evitar en lo posible los factores de riesgo recién mencionados.
  • Vacunas: contra los papiloma-virus, y  hepatitis B.
  • Controlar los riesgos profesionales.
  • Reducir la exposición a la radiación ultravioleta.
  • Reducir la exposición a la radiación ionizante (por motivos profesionales o durante la realización de pruebas de diagnóstico por la imagen).

La vacunación contra los papilomavirus humanos (hombres y mujeres) y contra el virus de la hepatitis B podría prevenir 1 millón de casos de cáncer cada año.

La utilización reciente de fármacos efectivos para el tratamiento radical de la hepatitis C, probablemente  se produzca  una reducción de la incidencia de forma importante así como otras afecciones secundarias tales como renales (glomerulonefritis) y otras.

El diagnóstico precoz

Si el cáncer se diagnostica tempranamente, es más probable que el tratamiento sea eficaz. La probabilidad de supervivencia aumenta, la morbilidad se reduce y el tratamiento es más barato facilitando un acceso más amplio de la población a la atención médica.

El diagnóstico precoz es útil en todas las situaciones para la mayoría de tipos de cáncer. Cuando la enfermedad se diagnostica en una fase avanzada, no siempre es posible administrar un tratamiento curativo. No obstante, es posible elaborar programas que permitan reducir los retrasos y los obstáculos que impiden proporcionar los servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados.

El cribado

El objetivo del cribado o detección sistemática es encontrar anomalías indicativas de un cáncer o de una lesión precancerosa cuando no ha producido síntomas, con el fin de diagnosticar y tratar prontamente la enfermedad.

Los programas de cribado son intervenciones de salud pública mucho más complejas que el diagnóstico temprano.

Estos son algunos ejemplos de métodos de cribado:

  •  Inspección visual con ácido acético para detectar el cáncer cérvico-uterino en entornos con pocos recursos;
  • Pruebas de detección de papilomavirus que pueden causar cáncer cérvico-uterino.
  • Citología vaginal para cáncer cérvico-uterino
  • Mamografía para el cribado del cáncer de mama.
  • Detección de sangre oculta en heces y colonoscopia para el cáncer colo-rectal.
  • Radiología en general para cáncer de pulmón.
  • Utilización de bío marcadores vs. PSA.

Algunos de los tipos de cáncer más frecuentes, como el de mama, el cervico-uterino, el bucal o el colorrectal, tienen tasas de curación elevadas cuando se detectan precozmente y se tratan de acuerdo con prácticas correctas.

Las tasas de curación de otros tipos de cáncer, como las leucemias y los linfomas infantiles o los seminómas, también son elevadas si se tratan adecuadamente, a pesar de que las células cancerosas se hayan diseminado a otras partes del organismo.

Los cuidados paliativos también es un aspecto muy importante, su importancia y finalidad no es curar el cáncer, sino aliviar los síntomas que causa y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familias. Pueden ayudar a los enfermos a vivir más confortablemente y son una necesidad humanitaria urgente para las personas de todo el mundo aquejadas de cáncer o de otras enfermedades crónicas con alta mortalidad. Los cuidados paliativos pueden aliviar los problemas físicos, psicosociales y espirituales de más del 90% de los enfermos con cáncer avanzado.

Respuesta de la OMS

En 2013, la OMS puso en marcha el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, cuyo objetivo es reducir en un 25% la mortalidad prematura causada por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas hasta 2025.

Datos a nivel mundial estimados por los proyectos UECAN y GLOBOCA de la OMS

Unos 14 millones de nuevos  casos en el mundo en el año 2012. Las estimaciones poblacionales indican que el número de casos nuevos probablemente aumente en un 70 % en las próximas décadas, alcanzando los 24 millones de casos aproximadamente en el año 2035.

También en España, el cáncer es una de las principales causas de morbilidad, con 215.535 casos estimados en el año 2012, 228.482 casos estimados en el año 2017 y una previsión de 315.413 casos para el año 2035. Los tumores más frecuentemente diagnosticados en España en el año 2017 fueron los colo-rectales, próstata, pulmón, mama, vejiga y estómago.

Los tumores más frecuentemente diagnosticados en varones en España en 2017 fueron los de próstata, pulmón, colo-rectal, vejiga, estómago, riñón, hígado, páncreas, linfoma no Hodgkin y leucemias.

Los tumores más frecuentemente diagnosticados en mujeres fueron los de mama, colon, útero, pulmón, ovario, páncreas, estómago, LNH, melanoma cutáneo y cérvix.

Es importante tener en cuenta que en los últimos 20 años, el número de tumores ha experimentado un crecimiento constante en España debido no sólo al aumento poblacional, sino también a las técnicas de detección precoz y al aumento de la esperanza de vida. A su vez, estos datos reflejan las modificaciones en los factores de riesgo controlables que pueden modificar el riesgo de aparición de tumores como el tabaco, el alcohol, la contaminación, la obesidad, el sedentarismo etc. Por tanto, es posible que las cifras de tumores en el futuro sean distintas a las estimaciones basadas exclusivamente en datos poblacionales.

Debido a su alta prevalencia, y de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), los tumores constituyen una de las principales causas de ingreso hospitalario. En 2015 los tumores provocaron la tercera causa de estancia hospitalaria (3.599.306 estancias), por detrás de las enfermedades del aparato circulatorio (4.766.949 estancias) y respiratorio (3.886.462). Los ingresos provocados por tumores se mantuvieron relativamente estables con respecto a años anteriores (variación anual + 0,3).

Los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), mantienen a las enfermedades del sistema circulatorio como la primera causa de muerte en España en 2016 (119.778 fallecidos; un 29,2% del total), seguidas de los tumores (112.939 muertes, un 27,5% del total) para el año 2016 y las enfermedades respiratorias (46.812 muertes, un 11% del total). Sin embargo, los fallecimientos debidos tanto a las enfermedades del sistema circulatorio como las del sistema respiratorio descendieron un 3,6 % y un 11,4 %, mientras que los producidos por tumores aumentaron un 1,4 %. Esta tendencia se mantiene tanto en varones como en mujeres. Además, los tumores responsables del mayor número de muertes en varones, mujeres y en la población general no se han modificado de forma sustancial en los últimos años.

En Estados Unidos, el índice general de mortalidad por cáncer ha disminuido desde principios de 1990. La Revisión de Estadísticas de Cáncer de SEER más reciente, actualizada en abril 2018, muestra que los índices de mortalidad por cáncer disminuyeron:

  • 1,8 % por año en hombres de 2006 a 2015
  • 1,4 % por año en mujeres de 2006 a 2015
  • 1,4 % por año en niños de 0 a 19 años de edad de 2011 a 2015

Aunque los índices de muerte por muchos tipos individuales de cáncer también han disminuido, los índices de algunos cánceres se han estabilizado o hasta han aumentado.

La población de sobrevivientes de cáncer

Esta población sin duda, está en aumento y envejeciendo. Es preciso vigilancia para recidivas de otros cánceres, prevención de enfermedades, manejo de afecciones médicas comórbidas y seguimiento de los efectos físicos y psicológicos del tratamiento del cáncer.

  • Los sobrevivientes, corren el riesgo de recurrencias loco-regionales y metastásicas. El momento y los patrones de recurrencia, particularmente de la enfermedad a distancia, varían según el tipo de cáncer y el estadio en el diagnóstico.
  • Los efectos tardíos del tratamiento del cáncer pueden incluir cardiomiopatía, neuropatía periférica e infertilidad / menopausia, entre otros. Los médicos deben permanecer atentos a los signos y síntomas y ofrecer una evaluación precoz.
  • Los efectos psicológicos son frecuentes: depresión, ansiedad, fatiga, limitaciones cognitivas, problemas para dormir, dolor y disfunción sexual. El tratamiento es necesario.
  • Las modificaciones en el estilo de vida y hábitos es importantísima de forma general en todas las enfermedad crónica y aún más en el paciente sobreviviente de cáncer, incluida la cesación tabáquica, la dieta saludable, el ejercicio y no más que el consumo moderado de alcohol (podría ser una falacia) así como la disminución de exposición a tóxicos conocidos, ambientales y o domiciliarios. Se ha demostrado que mejoran la calidad de vida del paciente, el riesgo de recurrencias y probablemente reduce la mortalidad como en el resto de la población.
  • Se debe consultar sobre los antecedentes familiares de cáncer en los sobrevivientes de cáncer en el momento del diagnóstico y actualizar esta información en el transcurso del seguimiento. Los pacientes con antecedentes personales o familiares que sugieran un posible síndrome de cáncer familiar deben derivarse para evaluación genética y pruebas, para un posible asesoramiento genético.
  • Si bien el trabajo especializado es importante, la atención primaria, en particular para la prevención, el manejo de afecciones médicas comórbidas y la atención psicosocial, es fundamental.

Situación en España

La sanidad española, que ha  escalado posiciones en los últimos 30 años, hasta llegar a situarse en el puesto número ocho, es decir, entre el ‘top ten’ de los mejores sistemas, cayó en el 2016 al puesto número 19, según el ranking elaborado por la prestigiosa revista médica ‘The Lancet’.

La estadística mide la calidad y el acceso a la sanidad en 195 países analizando las tasas de mortalidad de 32 enfermedades que pueden combatirse con una adecuada atención, y adjudica una puntuación de 0 a 100. Teniendo en cuenta los datos del 2016, España obtiene una nota elevada, 92 puntos, dos puntos más que la cifra del 2015. Aun así, cae hasta el puesto 19 al ser adelantado por países como Japón, Italia o Austria. La estadística la encabezan Islandia, Noruega y Holanda, y en la cola se sitúan República Centroafricana, Somalia y Guinea-Bissau.

Uno de los motivos de la caída del sistema sanitario es que ‘The Lancet’ ha incluido ahora más variables para establecer la puntuación. Además, la media global ha aumentado debido a las mejoras en países del África subsahariana y del sudeste asiático, lo que hace que España caiga comparativamente.

Aun así, obtiene la máxima puntuación (100 puntos) en el tratamiento del tétanos, la difteria, la diabetes o la epilepsia, pero lastra su nota los deficientes resultados obtenidos en ciertos cánceres, como el de piel (57 puntos), el de cérvix (60 puntos) y el testicular (79 puntos).

La baja puntuación en cáncer de piel se debe a una mayor incidencia debido al alto número de horas de sol que tiene España, pero también, según reconoce ‘The Lancet’, a que los registros son imprecisos y no del todo fiables. Datos que no se corresponden con otros análisis o los datos de la Sociedad Española de Oncología.

A este respecto, la Asociación Española contra el Cáncer lleva tiempo alertando de que la detección precoz, los cuidados paliativos y la investigación son tres áreas a mejorar y avisa de que algunas Comunidades tienen una deficiente implantación de programas de cribado del cáncer de colón, el más frecuente, que se puede detectar a partir de un simple análisis de heces.

La caída en el ranking debería servir como “toque de atención” ante la necesidad de “actualizar” un “buen” sistema sanitario constantemente, con la dotación de más recursos ante el envejecimiento de la población y sus consecuencias que hay que asumir.

Evidencias que aconsejan mejorar los hábitos de vida

Con una alimentación sana, ejercicio regular, no fumar, beber una cantidad moderada de alcohol (podría ser una falacia) y mantener un peso saludable se puede vivir aproximadamente una década más que los que no tienen estos hábitos, indica un estudio reciente, en población americana.

Los cinco hábitos saludables: no fumar, índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 24,9 kg/m2, 30 minutos o más de actividad física de moderada a intensa diaria, alimentación de calidad alta (40% más alto) y consumo moderado de alcohol (5 a 15 g/día. Hasta un vaso de vino al día en las mujeres, y 5 a 30 g/día hasta dos vasos al día en los hombres).

La Dra. Li et al. examinaron la dieta y otros datos del estilo de vida de 78.865 mujeres del Nurses’ Health Study a las que se hizo un seguimiento de 34 años (1980 a 2014) y de 44.354 hombres del Health Professionals Follow-up Study a los que se hizo un seguimiento de 28 años (1986 a 2014), principalmente de raza caucásica. Las mujeres y los hombres tenían una media de edad inicial de 47 y 55 años, respectivamente, y respondieron cuestionarios cada 2 o 4 años.

Durante el seguimiento murieron 42.167 personas, con 13.953 muertes por cáncer y 10.689 muertes por enfermedades cardiovasculares.

Comparados con los hombres y las mujeres sin ninguno de los cinco hábitos saludables, los que tenían los cinco presentaban 82% menos riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares, 65% menos probabilidad de morir de cáncer y 74% menos riesgo de morir por cualquier causa durante el seguimiento.

Los investigadores calcularon después la prevalencia nacional de estos factores relacionados con el estilo de vida, basándose en una muestra de 2.128 adultos entre 50 y 80 años que participaron en los National Health and Nutrition Examination Surveys durante 2013 y 2014 y también determinaron las tasas de mortalidad específicas por edad de los estadounidenses y encontraron que aplicar uno a cinco de los hábitos saludables estaba asociado a un incremento escalonado de la esperanza de vida.

Solo 8% de los estadounidenses cumplen los 5 hábitos saludables.

Calcularon que a los 50 años, la esperanza de vida sería 14 años más prolongada en las mujeres (93 frente a 79; IC 95%: 11,8 – 16,2 años) y 12,2 años más prolongada en los hombres (87,6 años frente a 75,5; IC 95%: 10,1 – 14,2 años) con todos o con ninguno de estos hábitos saludables. “cada uno de estos hábitos prolongó la esperanza de vida alrededor de 2 a 3 años”.

Datos complementarios

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer son personas mayores; aproximadamente 27 y 47 por ciento tienen entre 60 y 69 años y 70 o más, respectivamente. Solo el  5 por ciento de los sobrevivientes son menores de 40 años, aunque esta es una parte creciente de la población de sobrevivientes de cáncer

Riesgo de segundos cánceres: además de recurrencias de tumores malignos primarios, los sobrevivientes de cáncer tienen un mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias como resultado del tratamiento con quimioterapia o radioterapia (RT).

Las neoplasias secundarias inducidas por radiación se asocian típicamente con un período de latencia más prolongado de al menos 5 a 10 años después del tratamiento y se asocian con la dosis acumulada, el campo de radiación y la edad de tratamiento. Por ejemplo, en un estudio de más de 23,000 sobrevivientes de cáncer infantil, siendo los diagnósticos más frecuentes la leucemia linfoblástica aguda, el linfoma de Hodgkin y el astrocitoma, el 6,9 por ciento de los supervivientes experimentaron neoplasias posteriores durante un seguimiento medio de 20,5 años.

Además, los sobrevivientes de cáncer pueden estar en mayor riesgo de segundos cánceres relacionados con los hábitos de estilo de vida, como el tabaquismo, así como los factores genéticos.

Desafortunadamente, la conciencia de los efectos tardíos y a largo plazo de la quimioterapia no es óptima, particularmente entre los profesionales de atención primaria, como se muestra en un estudio que encuestó a 1130 oncólogos y 1072 médicos de familia (MF). Mientras que casi todos los oncólogos (95 por ciento) informaron conocimiento de la disfunción cardíaca como un efecto tardío de la doxorrubicina y la neuropatía periférica como un efecto tardío de paclitaxel (97 por ciento) y oxaliplatino (97 por ciento), el conocimiento de estos efectos a largo plazo solo se informó 55, 27 y 22 por ciento de los MF, respectivamente. De manera similar, la mayoría de los oncólogos informaron tener conocimiento de la menopausia prematura (71 por ciento) y neoplasias secundarias (62 por ciento) como efectos tardíos a largo plazo de la ciclofosfamida, en comparación con solo 15 y 17 por ciento de los MF, respectivamente.

Entre los temas que podrían relacionarse con la prevención de enfermedades en sobrevivientes de cáncer, las funciones de la dieta, la actividad física, el abandono del hábito de fumar y la conciencia del tratamiento de las comorbilidades son de suma importancia. (no paramos de repetirlo)

Los avances en la investigación sobre el cáncer y su tratamiento es uno de los objetivos actuales a nivel internacional en el tema sanitario, y como en otras áreas se van consiguiendo logros progresivos en la inmensidad que significa “El cáncer”, pero la población actual y probablemente la próxima tiene y tendrán que convivir con la enfermedad cada vez más frecuente según los datos disponibles, pero progresivamente se consiguen mejores resultados en el tratamiento con resultados positivos, tanto como curativos, más largas supervivencias, y cada vez se dispone de más recursos para la investigación, programas de prevención y diagnóstico precoz al menos en nuestro medio.

“Sea feliz con todo”

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