¡SE HAN DISPARADO LAS ALARMAS TOXICOLOGICAS POR  LA UTILIZACION EXAGERADA E INDISCRIMINADA DEL OMEPRAZOL Y OTROS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES GASTRICA (IBP)!

¡SE HAN DISPARADO LAS ALARMAS TOXICOLOGICAS POR  LA UTILIZACION EXAGERADA E INDISCRIMINADA DEL OMEPRAZOL Y OTROS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES GASTRICA (IBP)!

 

 

           “Nada es veneno; todo es veneno. La diferencia está en la dosis”

Teofrasto Paracelso (1493-1541).

 

Con la Colaboración del Dr. F. García P. Experto en Ciencias Farmacéuticas.

 

EXORDIO

El omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol son fármacos autorizados en España. Inhiben de forma eficaz  la secreción ácida en el estómago. Su uso terapéutico indiscriminado y masivo está conduciendo a la aparición en la población de efectos secundarios tardíos y graves.

El  estómago es un órgano con forma de retorta donde los alimentos ingeridos se detienen temporalmente y  se mezclan con el jugo gástrico, la saliva deglutida  y la secreción de pepsina que contribuyen a la digestión de los alimentos  Figura I.  Figura II.  Su actividad motora y digestora reduce el tamaño de las partículas alimenticias ingeridas para formar el quimo que se exporta al duodeno. Interviene en el control de la sensaciones de apetito y hambre. Reduce la carga microbiana de los alimentos evitando su excesiva multiplicación. Mediante la producción del factor intrínseco protege a la vitamina B12 de su degradación gástrica. Ioniza y solubiliza las sales de hierro, calcio, magnesio u otras facilitando su absorción intestinal posterior. Protege la mucosa gástrica de la acción digestora del jugo gástrico (acción clorhidropéptica) y del jugo intestinal que pueda refluir al estómago. El estómago tiene funciones fisiológicas propias de gran importancia.

El jugo gástrico y su ácido clorhídrico Figura III.  facilitan la digestión de las  proteínas al transformar el pepsinógeno en la enzima proteolítica pepsina la cual digiere eficazmente las proteínas más diversas. Facilita la absorción intestinal del  hierro, calcio, vitamina  B12, y de algunos fármacos. Al reducir el pH gástrico elimina la mayoría de los microorganismos ingeridos y limita el crecimiento bacteriano en el quimo gástrico previniendo infecciones intestinales, por ejemplo por microorganismos anaerobios como la producida por el  Clostridium difficile. El ácido gástrico puede tener un papel en la prevención de la peritonitis bacteriana espontánea.

El objetivo de este post es informar sobre el mecanismo de acción de estos fármacos, sus indicaciones precisas, los efectos secundarios tardíos detectados y  advertir de forma razonada y científica sobre  la utilización exagerada e indebida  de estos medicamentos en la actualidad.

 

FISIOLOGIA DE LA SECRECION ACIDA EN EL ESTOMAGO:

El paso final de la secreción de ácido clorhídrico producido en las células parietales situadas en las paredes gástricas esta mediado por la llamada bomba ATPasa Hidrogeniones/Potasio dependiente.

Los fármacos inhibidores del funcionamiento de esta bomba celular de protones (IBP) disminuyen la secreción ácida elaborada en las  vesículas de las  células parietales y en el canalículo de forma muy eficaz.

Existe hoy en día suficientes evidencias que asocian el uso de estos fármacos con nefritis túbulo intersticiales agudas (NTA) así como  la aparición del deterioro crónico de la función renal (IRC) entre otras complicaciones graves. Estos hechos patológicos y otros aconsejan volver a un uso racional de los IBP en la población general.

En el año 2001 se detectaron  los primeros casos de NTA por la utilización del omeprazol y la reaparición de este cuadro patológico y tóxico al continuar con su reutilización. Posteriormente se han ido describiendo nuevos casos con el empleo de otros IBP.

El omeprazol fue el primero de los medicamentos IBP comercializado. Se describió, porque lo es, como más eficaz que los bloqueadores de los receptores H2 de la histamina en  la reducción de la producción de ácido gástrico. Fue considerado  medicamento esencial por la Organización Mundial de la Salud.

La secreción e inhibición de la secreción del jugo gástrico es un mecanismo complejo. El proceso mantiene una secreción continua que pasa por ciclos fisiológicos de intensidad diferente. 

Se distinguen en el estómago tres áreas anatómicas desde el  esófago al  píloro: fundus, cuerpo y antro. 

 

Clásicamente la secreción gástrica se produce en tres fases: Figura IV.

  • Fase cefálica: El estímulo se origina en el sistema nervioso central y camina a través del nervio vago hasta las paredes del estómago mediante neuronas postganglionares. Se origina por la contemplación, recuerdo o ideación de alimentos que gustan por su olor, sabor y visualización. Se estima que un 30 % de la secreción gástrica se activa por medio de esta vía vagal. Se prueba que esta mediada principalmente por mecanismos colinérgicos/vagales porque la vagotomía anula totalmente  este estímulo. La actividad estimulante  de las neuronas postganglionares vagales se anula mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos administrando  atropina o pirenzepina. El estímulo vagal  también libera gastrina  en el antro.

  • Fase gástrica: Con la llegada del bolo alimenticio al estómago se produce la distensión mecánica de las paredes del estómago que generan  reflejos vago/vagales por la distensión de fibras nerviosas intramurales. El aumento del pH gástrico, > 3,5, estimula la secreción de gastrina la cual aumenta la acidez del jugo gástrico hasta un  pH 1,5; a su vez, este pH acido  inhibe la secreción de gastrina. Esta fase gástrica es responsable de la secreción de  aproximadamente el 50 % de la secreción ácida producida por la comida.

  • La fase intestinal: El duodeno contiene células que liberan gastrina la cual pasa a la circulación de la sangre y puede alcanzar las células parietales estimulando la secreción ácida. Este efecto  produce aproximadamente el 5 % de la respuesta secretora ácida a una comida.

El nivel de la secreción ácida basal (Basal Acidic Output o BAO) cuando el sujeto no está estimulado es inferior a 10 mEq de acido clorhídrico  por hora en sujetos normales,  con un promedio de aproximadamente 2 mEq de ácido por hora.

El nivel  máximo de la secreción ácida obtenido  después de un estímulo de prueba, por ejemplo por la inyección  subcutánea de histamina o pentagastrina, puede oscilar, según el tipo de patología hipersecretora, entre 10 a 60 mEq de ácido clorhídrico por hora (Maximal Acid Output o  MAO).

 

Las paredes del estómago tienen dos tipos de  glándulas celulares secretoras:  oxínticas y pilóricas.

  – El área oxíntica: Comprende aproximadamente el 80 por ciento del estómago. Son células parietales que producen ácido  clorhídrico. Están con células neuroendocrinas que producen agentes hormonales y paracrinos que modifican la actividad de las células parietales.

El antro del estómago: Contiene fundamentalmente glándulas pilóricas. Las células D secretoras de somatostatina están presentes en las glándulas pilóricas y oxínticas y modulan la liberación de gastrina.

Las principales células implicadas y las  sustancias secretadas reguladoras de la secreción gástrica son las siguientes:

Células parietales: En el cuerpo y fondo gástrico: secretan pepsinógeno, factor intrínseco y moco.

Células mucosas: Secretan moco para recubrir la pared del estómago.

Células pépticas: Secretan  pepsinógeno,  precursor de la pepsina

– Células endocrinas: Secretan gastrina (G) y somastostatina (D) y otros péptidos reguladores de la secreción gástrica.

 

 

ASPECTOS CLINICOS DE LA SECRECION GASTRICA

La hipersecreción de ácido gástrico caracterizada por una producción de ácido basal > 15 mEq / hora puede observarse en pacientes con:

 Infección por Helicobacter pylori.

 Ulceras duodenales (independientemente de la infección por H. pylori).

Síndrome de Zollinger-Ellison (por un gastrinoma).

Mastocitosis.

Antro gástrico conservado, después de una gastrectomía parcial.

En situaciones donde la hipersecreción ácida del estómago esta aumentada procede su  regulación  recurriendo  a diversas  tratamientos.

Antiácidos orales: Se administran solos o asociados como trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio, carbonato cálcico, hidróxido de magnesio y bicarbonato sódico. Actúan neutralizando y absorbiendo el ácido gástrico en exceso. Tienen un  inicio de acción rápida, pero el efecto es poco prolongado, unos 30-60 minutos.

 

 

Agentes de superficie:

– Sulcralfato: Es un complejo formado con sacarosa que tiene ocho grupos sulfato que se salifican con  hidróxido de aluminio. Su efecto está basado en que a pH ácido forma una masa viscosa con gran adhesividad a la mucosa y lesiones ulcerosas gastroduodenales, formando una barrera protectora frente al ácido gástrico y a la acción de la pepsina. Corta duración y baja eficacia.

-Alginato sódico: Polisacárido derivado de algas marinas  que forma un gel viscoso que flota en el estómago y reduce el ácido postprandial. Eficaz en el reflujo postprandial.

 

Bloqueantes de los receptores H2 de la Histamina:

La cimetidina, ranitidina, famotidina, y nizatidina bloquean los receptores H2 de la histamina la cual es un estimulante de la secreción ácida. Reducen  la secreción ácida evocada por la histamina. Tuvieron una  amplia utilización antes de la aparición de los IBP. Presentan taquifilaxia o tolerancia a las  2-6 semanas de tratamiento lo  que disminuye su eficacia  en tratamientos de larga duración.

 

Inhibidores de la bomba de protones en las células parietales (IBP):  

El último paso bioquímico en la producción de la secreción ácida consiste en la fabricación del ácido clorhídrico del jugo gástrico en las glándulas oxínticas de las paredes  del estómago. Todos los estímulos secretores del jugo gástrico (fisiológicos o farmacológicos) terminan en una vía final común que consiste en un sistema enzimático situado en la parte apical de las células oxínticas. Está constituido por una ATPasa K+/H+ dependiente que concentra los hidrogeniones procedentes del líquido intracelular normal  (4 x10 -8) hasta 10 veces más. Este proceso origina una concentración de ácido en la secreción del jugo gástrico de aproximadamente 0,15 M. La enzima realiza un trabajo  de concentración contragradiente con un gasto energético muy  elevado, utilizando ATP. Este sistema de cotransporte está formado por una ATPasa que intercambia el ion K+ por hidrogeniones (H+). Los hidrogeniones provienen del bicarbonato intracelular así como los iones cloruro necesarios para fabricar el ácido clorhídrico; son secretados al líquido extracelular de las células apicales  separadamente.

Todos los estímulos secretores gástricos, vagales o neurógenos, endocrinos (gastrina) y bioquímicos (histamina, acetilcolina) terminan en esta vía final común que fabrica y concentra el ácido clorhídrico en el jugo gástrico.

No es sorprendente que los inhibidores de la bomba de protones de las glándulas oxínticas  al actuar selectivamente en la vía final común de la producción del acido clorhídrico gástrico sean los inhibidores más potentes de la secreción gástrica ácida. Tampoco se ha observado taquifilaxia durante su uso a diferencia de los inhibidores de los receptores H2.

Los fármacos autorizados que constituyen este grupo farmacológico son esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol. Todos  tienen un mecanismo de acción  común con ligeras diferencias farmacológicas  pero con  precios muy diferentes. Generalmente estas diferencias de coste están simplemente basadas  por  el mayor o menor tiempo  transcurrido desde su introducción en el mercado. Así actualmente el más económico es el omeprazol, introducido en terapéutica por los años 80 del siglo pasado por la compañía farmacéutica sueca Astra, hoy Astra Zeneca.

El omeprazol fue sintetizado por una compañía sueca (Aktiebolaget Hässle) en 1979. Su aplicación clínica  era inviable porque esta molécula se degrada fulminantemente  en  un medio ácido como es el jugo gástrico. Afortunadamente, la compañía sueca Astra hizo un desarrollo galénico (1987) consistente en la protección del omeprazol dispuesto en gránulos y recubiertos con una película gastrorresistente que hace al omeprazol inatacable por el jugo gástrico. Esto  permitió la comercialización del Omeprazol  en Europa  con el nombre comercial  de Losec, acrónimo de las palabras “low secretion”. En USA se llamó Prilosec. Las patentes de este desarrollo galénico comenzaron a caducar alrededor del año 2002, hecho que transformó  el omeprazol en un medicamento genérico, mucho más barato, pero  igualmente eficaz. La variación del precio de este medicamento  ha sido espectacular. En España una caja de 28 capsulas de Omprazol genérico de 20 mg pasó de un coste de unos 30 euros en el año 2005   al precio actual que es de 2,5 euros. Por el año 2005 en USA una caja de Prilosec  con 28 cápsulas con 20 mg de Omprazol por cápsula costaba aproximadamente 220 dólares.

Todos los IBP tienen en su molécula un núcleo químico común constituido por la estructura sulfinil benzoimidazol que es la base de su efecto farmacodinámico. Las diferencias moleculares entre ellos radican en  la parte restante de sus moléculas.

Se administran generalmente por vía oral; en uso hospitalario existe la forma farmacéutica inyectable  para  vía intravenosa.

Todos se degradan en medio ácido; por esto en las formas farmacéuticas orales (cápsulas comprimidos) el fármaco va protegido en núcleos o pelotitas (pellets) que llevan un recubrimiento ácido resistente que protege al fármaco del contacto directo con el jugo gástrico ácido, contacto que inutiliza totalmente a todos estos fármacos. Esta cubierta gastorresistente de los pellets se disuelve con rapidez en el medio neutro o alcalino del duodeno, liberando el fármaco que es rápidamente absorbido.

Todos estos fármacos son bases débiles  con un PKa aproximado de 4,0. Se absorben con rapidez y se metabolizan en los tejidos como el hígado mediante las isoenzimas del citocromo P450 (CYP2C19). Los IBP se distribuyen  por todo el organismo incluyendo las células oxínticas.  Estos  fármacos y sus  metabolitos se eliminan por vía renal.

Cuando los IBP llegan a las células oxíntica son atrapados por la  protonación  con los H+ del acido gástrico; estas formas catiónias de los IPB ya no pueden salir de estas células. El pH ácido además produce una transformación química de los IPB modificándolos a derivados tiosulfémicos de forma irreversible.

Estas sulfenamidas formadas por el efecto del  ácido clorhídrico tienen la particularidad de unirse covalentemente a la ATPasa en  forma irreversible a modo de un “sustrato suicida”. Este proceso desnaturaliza a esta enzima y destruye su capacidad de intercambiar H+ por K+. Esto es, inhiben irreversiblemente la capacidad secretora ácida. Para restaurar la función secretora es necesario que ocurra  la biosíntesis proteica de nueva enzima; este proceso tarda dos o tres días. Esto quiere decir que los IPB actúan como profármacos, porque “per se”  no son capaces de inhibir la ATPasa K/H. Necesitan la transformación química de sus moléculas en  los derivados sulfémicos  que son los verdaderos fármacos inhibidores irreversibles de la ATPasaH/K; esta destrucción enzimática paraliza el mecanismo de  la secreción del ácido gástrico. Los IBP actuan por vía sistémica.

Los IBP actuales son profármacos derivados del  benzimidazol. Se acumulan de forma selectiva en el canalículo secretor de la célula parietal y experimentan una conversión catalizada por ácido a una especie reactiva, las sulfenamidas tiofílicas. La tasa de conversión varía entre los compuestos y es inversamente proporcional al pKa del benzimidazol (rabeprazol> omeprazol, esomeprazol y lansoprazol> pantoprazol). Esta inhibición covalente e irreversible de la  ATPasa K/H+ dependiente produce una disminución específica y duradera de la secreción de ácido gástrico.

 Los IBP son similares en estructura y mecanismo de acción, pero los IBP difieren en su pKa, biodisponibilidad, niveles plasmáticos máximos y vía de excreción. La magnitud de estas diferencias es pequeña y su relevancia clínica no ha sido establecida aunque la publicidad  de estos medicamentos insistan en estas diferencias virtuales, que pueden tener un valor comercial  publicitario indudable  a la hora de prescribir estos medicamentos.

 

INDICACIONES ESTABLECIDAS PARA LA TERAPIA CON IBP.

  • Enfermedad de úlcera péptica

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.

  • Síndrome de Zollinger-Ellison

  • Úlceras asociadas a los AINE

  • Erradicación de Helicobacter Pilory

La cantidad de H-K-ATPasa presente en la célula parietal es máxima después de un ayuno prolongado. Pues los IBP deben administrarse antes de la primera comida del día, una vez al día, y una segunda dosis, que en ocasiones es necesaria, antes de la cena.

El uso ocasional de un IBP “según sea necesario” no proporciona una inhibición de ácido rápida y puede  no producir una respuesta clínica consistente o satisfactoria (en contraste con los antagonistas H2, que tienen un inicio de acción más rápido). La restauración de la secreción ácida se realizará  dentro de las 24 a 48 h.

Se metabolizan a través de las enzimas hepáticas del citocromo P450, y el CYP2C19 tiene el papel dominante. Sin embargo, el predominio de CYP2C19 sobre otras vías varía significativamente entre los IBP. La actividad de CYP2C19 también está determinada en cierta medida por polimorfismos genéticos. Se han descrito dos mutaciones inactivantes, que ocurren con mayor frecuencia en poblaciones asiáticas. El cinco por ciento de los caucásicos y el 12 al 23 por ciento de los asiáticos son homocigotos para las mutaciones de CYP2C19; como resultado, el metabolismo de los IBP por esta vía puede retrasarse.

 

Interacciones medicamentosas importantes con los IBP.

  • Clopidogrel: Algunos datos sugieren una disminución de la activación de clopidogrel cuando se usa junto con omeprazol debido al metabolismo hepático mediado por el citocromo P450 compartido.

  • Inhibidores de la proteasa del VIH: Pueden disminuir la absorción de ciertos inhibidores de la proteasa del VIH. Los IBP están contraindicados en pacientes tratados con rilpivirina. El atazanavir no debe usarse en pacientes que requieran > 20 mg de omeprazol por día.

  • Metotrexato: los IBP con dosis altas de metotrexato se correlacionan con la eliminación tardía de metotrexato y, potencialmente, con aumento de toxicidad.

Magnesio: determinar niveles séricos de magnesio antes de comenzar un IBP para tratamiento  (≥1 año) o en pacientes con otros medicamentos asociados con (por ejemplo, diuréticos) y realizar seguimiento periódico.

 

 Vitamina B12: Determinar niveles de vitamina B12 anualmente en pacientes con IBP a largo plazo.

 

No hay evidencias suficientes para apoyar la monitorización de la densidad ósea de rutina o la administración de suplementos de calcio pero hay que tenerlo en cuenta.

 

ADMINISTRACIÓN

Régimen intravenoso: el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones intravenosos (IV) está indicado en pacientes con hemorragia gastrointestinal alta clínicamente significativa antes de la endoscopia para el tratamiento de posibles úlceras pépticas sangrantes.

 

Régimen oral

Selección de un IBP: a menudo se determinan según la preferencia del paciente y el costo. Una revisión sistemática de 12 ensayos aleatorios que examinaron diferentes dosis de IBP y regímenes de dosificación no  encontraron una diferencia consistente en la resolución de los síntomas y en  las tasas de curación de la esofagitis.

Se debe evitar el uso de otros agentes antisecretores concurrentes. No deben administrarse concomitantemente con agentes antisecretores, incluidos los antagonistas del receptor de histamina-2 (ARH2), análogos de prostaglandina E (p. ej. misoprostol) y análogos de somatostatina  (p.j. octreótido) debido a marcados efectos inhibitorio. Un ARH2 puede tomarse antes de acostarse o durante la noche por personas que refieren síntomas nocturnos.

Interrupción de los IBP: Puede estar asociada con un aumento de los síntomas y una menor satisfacción del paciente.

Los IBP se deben prescribir a la dosis más baja y por el tiempo más corto y apropiado a la afección que se está tratando. La terapia se debe disminuir gradualmente si el paciente  ha seguido el tratamiento durante más de seis meses; se disminuye la dosis en un 50 por ciento cada semana. Para los pacientes con dosis  de dos veces al día, la reducción inicial se puede lograr disminuyendo la dosis a una vez en la mañana antes del desayuno hasta que el paciente tome la dosis más baja del medicamento. Una vez que recibe la dosis más baja durante una semana, se le indica cuando suspender el  IBP. No se ha demostrado que ningún método específico para suspender la terapia con IBP sea más efectivo.

 

EFECTOS ADVERSOS

Los IBP se han asociado con varios problemas de seguridad clínicamente demostrados:

Enfermedades diarreicas:

Clostridium difficile y otras infecciones: Se han asociado con un mayor riesgo de infección incluso en ausencia de antibióticos . Asociaciones con otras infecciones entéricas, incluyendo salmonelosis y campilobacteriosis.  El mecanismo fisiopatológico implicado en el aumento del riesgo de infección no está claro.

Colitis microscópica: El uso de IBP se ha asociado con colitis microscópica, que incluye colitis linfocítica y colágena. En un estudio de casos y controles que incluyó 95 casos de colitis microscópica, la exposición a IBP fue significativamente mayor.

Malabsorción de minerales y vitaminas:

Malabsorción de magnesio: Los IBP pueden causar hipomagnesemia debido a la reducción de la absorción intestinal de magnesio. Las manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia incluyen excitabilidad neuromuscular como temblor, tetania, convulsiones,  debilidad y apatía. La hipomagnesemia severa inducida por IBP se ha asociado con la prolongación del intervalo QT y torsades de pointes  (arritmia grave). El riesgo aparece principalmente en pacientes  tratados con IBP más de un año; se han notificado casos dentro del año posterior al inicio del tratamiento con IBP.

Riesgo de calcio y fracturas: Aunque la hipoclorhidria podría teóricamente reducir la absorción de calcio, el efecto parece ser relevante solo para la absorción de sales de  calcio insolubles en agua (p. ej., carbonato de calcio) y puede superarse mediante la ingestión de una comida ligeramente ácida. La absorción de sales de calcio solubles en agua o calcio en productos lácteos no se ve afectada por la hipoclorhidria inducida por IBP. Cuando los suplementos son necesarios, utilizamos el citrato de calcio, que no requiere ácido para su absorción.

La hipoclorhidria inducida por IBP puede aumentar la actividad osteoclástica, disminuyendo la densidad ósea. Aunque la asociación entre el uso de IBP y la fractura ósea es posible aun  no se ha establecido esta causalidad. Esta en investigación el posible aumento del riesgo de fracturas de cadera, muñeca y columna vertebral con el uso de estos medicamentos.

Malabsorción de vitamina B12: La terapia a largo plazo con IBP se ha asociado con malabsorción de vitamina B12. La absorción de los suplementos orales de B12 no se ve afectada.

Malabsorción de hierro: El ácido gástrico desempeña un papel en la absorción de hierro no heminico. El uso de IBP se ha asociado con una disminución de la absorción de hierro. Sin embargo la disminución de la absorción no parece tener importancia clínica. Una excepción puede ser en pacientes que requieren suplementos orales de hierro.

Hipergastrinemia: La inducción de hipergastrinemia se ha asociado con tumores carcinoides gástricos en ratas pero  estas observaciones no son generalizables a los humanos. Pacientes tratados con omeprazol durante hasta 11 años han mostrado alguna hiperplasia de células tipo enterocromafines aunque  no se han observado displasia o cambios neoplásicos. Tampoco se ha establecido un mayor riesgo de cáncer de colon debido a la hipergastrinemia.

Gastritis atrófica: Los pacientes con terapia de IBP a largo plazo tienen una propensión a desarrollar gastritis atrófica crónica. Sin embargo, el riesgo de gastritis atrófica es pequeño.

 

Enfermedad renal

 Los IBP pueden causar nefritis intersticial aguda (NTA). De forma similar a otros casos inducida por fármacos.

El uso de IBP también se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) incidental, progresión de la ERC y enfermedad renal en etapa terminal.

El profesor Michel  Jardoul en su conferencia realizada en la reunión de la “Societe Francophone de Nephrologie, Nice, en   octubre de 2017” indicó  que es necesario detener el tratamiento con IBP cuando la indicación de estos fármacos  es frágil o inexistente. Solo se deben utilizar los IBP en periodos cortos o como consecuencia de una estricta indicación, porque la pirosis gástrica responde muy bien a la supresión  de la ingesta de bebidas alcohólicas, supresión del tabaco y la reducción del peso corporal, hechos independientes de la relación de los IBP con la enfermedad renal aguda y crónica.

Existen estudios recientes de supervivencia de pacientes, con uso crónico de IBP en la población en tratamiento sustitutivo renal, diálisis y trasplante renal, pero estos datos están aún bajo análisis con poca consistencia, y dada la relevancia, los resultados los incorporaremos lo antes posible.

Lupus inducido por fármacos: Se han notificado nuevos casos de lupus eritematoso cutáneo y lupus eritematoso sistémico (LES) y exacerbación de la enfermedad existente en pacientes tratados con IBP. La mayoría de los casos  son subagudos y ocurren dentro de semanas o años después de la terapia continuada con IBP.

Demencia: Aunque algunos estudios han encontrado una asociación significativa entre el uso de IBP y la demencia incidente aun  no hay suficientes evidencias.

Neumonía: Los estudios observacionales sugieren una asociación entre el uso de IBP y la neumonía pero  la relación detectada observada es muy débil.

Mortalidad:

No está claro si el uso de los  IBP está asociado con un aumento del riesgo de muerte. En un estudio de cohortes observacional que incluyó 275.977 pacientes, la tasa de mortalidad incidente entre los nuevos usuarios de IBP fue mayor en comparación con los que recibieron  inhibidores de H2RA (4.5 versus 3.3 por 100 personas/años) (Indica veces más que, e intervalos de confianza).

El uso de los  IBP se asoció con un aumento en la mortalidad por todas las causas en comparación con el uso de ARH (HR 1.25, IC 95% 1.23-1.28). Los usuarios de IBP también tuvieron un aumento en el riesgo de muerte en comparación con los individuos que no usaron los IBP y las personas  que no estuvieron sometidos a la supresión ácida (HR 1.15, IC 95% 1.14-1.15, HR 1.23, IC 95% 1.22-1.24, respectivamente) (Indica veces más que, e intervalos de confianza).

En  nuevos usuarios de los IBP el riesgo de muerte aumentó con la duración del uso  de estos fármacos. La base subyacente para este aumento aparente del riesgo de muerte con el uso de IBP no se conoce. Se necesitan más estudios para evaluar si esta asociación epidemiológica es  debida  a una confusión en los datos o  su causa no  ha sido detectada por lo que el uso de los IBP debe realizarse de forma racional.

 

 RESUMEN

  • Indicaciones para el uso terapéutico de los IBP:

Tratamiento de la úlcera péptica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el síndrome de Zollinger-Ellison. Son efectivos en la prevención de la lesión de la mucosa gastroduodenal asociada a tratamientos con  AINEs. Son fundamentales en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.

  • Los IBP pueden causar hipomagnesemia debido a una absorción intestinal del magnesio reducida. La terapia a largo plazo con IBP se ha asociado con malabsorción de vitamina B12.

  • Los IBP pueden causar nefritis intersticial aguda. También se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) incidente, progresión de la ERC y enfermedad renal en etapa terminal.

Para los pacientes que desarrollan una úlcera gástrica o duodenal sintomática mientras toman un medicamento AINEs y / o dosis baja de aspirina (DBA) se recomienda suspender los AINE y / o la aspirina.

  • Cuando se pueden suspender los AINEs y / o DBA, se recomienda IBP durante cuatro a ocho semanas (Grado 1A) (nivel de evidencia).

  • Para pacientes en los que los AINEs o DBA no se pueden suspender o deben reiniciarse, se recomienda IBP (Grado 1A) (nivel de evidencia).

  • La situación de la infección del H. pylori del paciente también debe evaluarse y tratarse adecuadamente.

El tratamiento con IBP de mantenimiento está indicado en pacientes que deben permanecer o reanudar con  dosis bajas de aspirina o AINEs.

Si el paciente ha estado tomando DBA para la profilaxis cardiovascular, no hay consenso sobre cuándo reanudar la aspirina y se debe considerar la gravedad de la presentación de la úlcera. Se recomienda que la dosis baja de aspirina, si aún está indicada, se reinicie una o dos semanas después de iniciar la terapia con un IBP.

  • Pacientes que tenían úlceras o numerosas erosiones (> 10) en el estómago o el duodeno y que requirieron tratamiento continuo con AINEs, a las ocho semanas, la tasa de éxito fue mayor con omeprazol (80 y 79 versus 63 por ciento) que con ranitidina.

  • Pacientes que tenían úlceras numerosas (> 10) erosiones en el estómago o el duodeno (o ambos) y que requirieron tratamiento continuo con AINEs se asignaron aleatoriamente al tratamiento con omeprazol (20 o 40 mg por día) o misoprostol (200 mcg cuatro veces por día). Las tasas de curación de las úlceras gástricas fueron 87 versus 73 por ciento y de las úlceras duodenales 93 frente a 77 por ciento; es decir fueron significativamente mayores con omeprazol (20 mg) que con misoprostol. Los resultados con 40 mg / día de omeprazol también fueron superiores al misoprostol.

  • La eficacia de omeprazol (20 mg diarios) se comparó con sucralfato (2 g dos veces al día) a las ocho semanas, el omeprazol fue significativamente superior al sucralfato para curar las úlceras gástricas (87 frente al 52 por ciento); las diferencias en las tasas de curación de las úlceras duodenales (95 frente a 73 por ciento) no alcanzaron significación estadística.

No hay datos que sugieran que alguno de los inhibidores de la bomba de protones disponibles sea más eficaz que otro. La tabla enumera los medicamentos disponibles y su dosis habitual (tabla 1).

 

Bibliografía disponible.

 

Modo de uso

 

One Responseto “¡SE HAN DISPARADO LAS ALARMAS TOXICOLOGICAS POR  LA UTILIZACION EXAGERADA E INDISCRIMINADA DEL OMEPRAZOL Y OTROS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES GASTRICA (IBP)!”

  1. b1nomio dice:

    Datos bastante clarificadores, el post es brillante, me ha servido muchísimo la información GRACIAS!

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