VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. LA INFECCION DE TRASMISION SEXUAL MAS FRECUENTE

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. LA INFECCION DE TRASMISION SEXUAL MAS FRECUENTE

 

       “No juzgarás. Debería convertirse en el XI Mandamiento. Alan Wolfe”

 

 INTRODUCCION

 

En este Post trataremos de dar una visión general y epidemiológica del Virus del Papiloma Humano (VPH), ya que se trata de la infección de trasmisión sexual más común, con complicaciones graves para el ser humano en ocasiones, y sin duda un problema epidemiológico muy importante, que iremos comprobando a lo largo de la lectura de este Post.

Desde la introducción de la vacuna, inicialmente controvertida, se ha evidenciado una reducción importante de la incidencia del VPH y de sus complicaciones, como es el cáncer de cuello uterino o cérvix, entre otros menos frecuentes, y con la generalización de la vacuna, es de esperar una disminución progresiva, aún mayor. 

 

El virus del papiloma humano (VPH)

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más común en el mundo. Su relación con tumores malignos está bien establecida, específicamente con los cánceres que afectan al tracto anogenital (cuello del útero, vaginal, vulvar, peneano, anal) y aquellos que afectan a la cabeza y al cuello.

En biología, un virus es un agente infeccioso acelular, que solo puede multiplicarse dentro de las células de otros organismos. Virus         

 El virus del VPH es un pequeño virus de ácido desoxirribonucleico (ADN) de aproximadamente 7900 pares de bases. Hay más de 40 tipos de VPH que infectan el área anogenital. Los VPH son pequeños, no desarrollados, virus de la cápside con un genoma circular de ocho kilobases que codifica ocho genes, incluyendo dos proteínas estructurales encapsulantes, L1 y L2. La VLP. L1 es el inmunógeno utilizado en las vacunas contra el VPH. L2 es la menor de las proteína de la cápside que junto con L1 media la capacidad infecciosa del VPH.

El ciclo de replicación del virus está íntegramente ligado a la diferenciación epitelial, es decir, la maduración del queratinocito (célula de la piel). La infección inicial de la célula madre basal se produce como resultado de roturas microscópicas en el epitelio. Los viriones (virus maduros) infecciosos de VPH parecen unirse a la célula madre basal a través de tejidos específicos de heparán sulfato y proteoglicanos. Figura I.

 

Historia natural

 La mayoría de las infecciones por VPH, incluyendo aquellas con genotipos carcinógenos del VPH, normalmente se resuelven dentro de los 6 a 12 meses. Sin embargo, las infecciones persistentes de alto riesgo de VPH aumentan la probabilidad de lesiones precancerosas o cancerosas, aunque no todas las infecciones persistentes progresan. La edad media de las lesiones cervicales (cuello del útero) precancerosas detectadas citológicamente ocurre aproximadamente 10 años después de la edad media de debut sexual.

HPV puede entrar en un estado latente. Además, hay evidencia de la reactivación viral cervical en algunas poblaciones, incluyendo las mujeres infectadas con el VIH y las mujeres mayores. Sin embargo, se desconoce si todos o sólo un subconjunto de infecciones por VPH se vuelven latentes y si las infecciones de VPH reemergentes tienen un riesgo significativo de cáncer.

 

PATOGENESIS MOLECULAR

 El papel de las infecciones por virus VPH en la etiología de los cánceres epiteliales ha sido apoyado por múltiples observaciones y hay clara evidencia de su relación. También los estudios epidemiológicos indican que las infecciones por VPH son el principal factor para el desarrollo del cáncer cervical.

A nivel molecular, la capacidad de las proteínas E6 y E7 para transformar células se relaciona en parte con su interacción con dos proteínas intracelulares, p53 y retinoblastoma (Rb), respectivamente que son reguladores negativos del crecimiento celular, controlando el tránsito del ciclo celular desde G0 / G1 a la fase S, y también funciona como una proteína supresora de tumores, deteniendo el crecimiento celular después del daño cromosómico y permitiendo la actuación de enzimas de reparación del ADN. En contraste con la proteína E6, la proteína E7 interacciona evitando la normal acción de la p53 y Rb. Hay otras proteínas del VPH que pueden estar implicadas en la transformación maligna de una célula.

 

 

FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN POR VPH

 Las infecciones genitales por VPH se consideran propagadas por relaciones sexuales penetrativas no protegidas o contacto físico cercano de piel a piel que afecta a una zona infectada. El contacto digital/anal y digital/vaginal probablemente también puede propagar el virus.

 

 

GENOTIPOS DEL VPH Y RIESGO DE CÁNCER

Existen numerosos genotipos del virus VPH y su asociación con el riesgo de cáncer varía.

  • Alto riesgo – VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68

  • Bajo riesgo – VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81

Enfermedades asociada a los distintos genotipos de VPH.

Los diferentes tipos de VPH tienen una predisposición a infectar diferentes lugares del cuerpo y por lo tanto se asocian con múltiples enfermedades:

 

Tipo de enfermedad

Genotipo VPH:

Verrugas cutáneas

–          Verrugas comunes y plantares 

–          Verruga plana 

–          Verruga de carnicero

–          Enfermedad de Bowen *

1, 2 y 4

3, 10

7, 2

16, 18, 31, 32, 34 y otros (14, 19, 53).

Genital

16

Extragenital

2, 3, 4, 16

Epidermodisplasia verruciforme

2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17

Condylomata acuminata

6, 11

Lesiones intraepiteliales escamosas (incluye lesiones y cáncer de  cervix, vagina, vulva, ano, y pene).

Bajo Grado

  VPH: 16, 31, 6, 11

Alto Grado

  VPH: 16, 31, 52, 18

Cáncer de la orofarínge

16

Cáncer anal

16

Papilomatosis respiratoria

6, 11

Debido a la predisposición del virus por distintas zonas del cuerpo, es preciso un manejo multidisciplinar donde interactúen diferentes especialidades médicas para su diagnóstico, seguimiento y tratamiento y que no trataremos en este post, dada su gran amplitud, diversidad y especificidad.

 

Cáncer de cuello uterino (cervical)

 En todo el mundo, el cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común entre las mujeres. La evidencia que vincula el VPH con el carcinoma cervical es extensa. Prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino son atribuibles a la infección por VPH, con el VPH 16 representando aproximadamente el 50% de los casos y el VPH 18 para el 20%. Se estima que los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 del VPH causan un 19% adicional. Sin embargo, no todas las infecciones con el tipo 16 o 18 del VPH progresan al cáncer, existen variantes que se asocian con diferentes potenciales oncogénicos. Figura II  Figura III.

 

Cáncer anal

 El cáncer anal es relativamente poco frecuente entre la población mundial en general, aunque su incidencia ha aumentado en algunos entornos desarrollados. El espectro de tipos de VPH en el canal anal es similar a la descrita en el cuello uterino. Los tipos 16 y 18 del VPH causan casi el 90% de los cánceres anales y lesiones anales precancerosas.

Algunos de los tipos de VPH más comúnmente aislados en las muestras anales han sido raramente reportados en muestras cervicales (tipos 53, 58, 61, 70). El VPH 32, característicamente un tipo de VPH oral, también se aisló a partir de muestras anal y puede indicar la transmisión por vía oral-anal coito.

La presencia de múltiples tipos de VPH de alto riesgo se asoció con inmunosupresión significativa (recuento de células T CD4 por debajo de 200 mm3) en individuos VIH positivos.

Las mujeres tienen una mayor incidencia de cáncer anal que los hombres, aunque la incidencia es también alta entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, en particular los que están infectados por el VIH. Figura II.

 

Cáncer de pene

 El VPH también es un factor de riesgo para el carcinoma del pene. El cáncer de pene es poco común a nivel mundial, aunque algunas partes de África, América del Sur y Asia representan hasta el 10% de los cánceres masculinos. En un estudio de casos y controles, 33 de 67 cánceres de pene fueron positivos para VPH, de los cuales el 70% fueron VPH-16. Una historia de condiloma acuminado aumentó la incidencia 5.9 veces más, que la de los hombres que no informaron de dicha historia.

A diferencia del cáncer cervical y anal, no todos los cánceres de los genitales externos están asociados con la infección por VPH. Los tipos 16 y 18 del VPH causan aproximadamente 35 a 40% de los cánceres peneanos en general y 70 a 80% de los cánceres peneanos positivos para el VPH. En contraste con los cánceres negativos por VPH de los genitales externos, los cánceres peneanos asociados al VPH ocurren a una edad más temprana, presentan patología basaloide (severidad) en lugar de queratinizante, no tienen mutaciones p53 y se asocian con factores de riesgo sexual. Figura II 

 

 

Cáncer vulvar y vaginal

 Son poco comunes en todo el mundo. A diferencia del cáncer cervical y anal, no todos los cánceres de los genitales externos están asociados con la infección por VPH. Se ha estimado que la fracción atribuible debida a la infección por VPH es de 29 a 43% para el cáncer vulvar, 87% para la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y 70% para el cáncer vaginal. En contraste con los cánceres negativos por VPH de los genitales externos, los cánceres vulvares asociados al VPH ocurren a una edad más temprana, presentan una patología basaloide en lugar de queratinizante, no presentan mutaciones p53 y se asocian con factores de riesgo sexual.

 

Cáncer de cabeza y cuello

 Se trata de formas de cánceres de células escamosas orofaríngeas, y hay un aumento de aproximadamente 2-4 veces el riesgo de cáncer de cavidad oral y orofaringe en pacientes infectados con subtipos de VPH de alto riesgo.

Además, los mismos comportamientos sexuales de alto riesgo asociados con el riesgo de cáncer anogenital relacionado con el VPH pueden aumentar el riesgo de cáncer de células escamosas orofaríngeas en pacientes infectados por el VPH, particularmente en los pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) .

Al igual que el cáncer de pene y vulvar, los cánceres orofaríngeos consisten en dos grandes categorías de enfermedad: asociados con el VPH y no asociados con el VPH. Estos cánceres se encuentran principalmente en la orofaringe y la base de la lengua y la amígdala. Además, el VPH también se ha relacionado con el cáncer de laringe.

Los cánceres orofaríngeos relacionados con el VPH ocurren en una población más joven que los cánceres no asociados con el VPH y están asociados con factores de riesgo sexual. Por el contrario, los cánceres no asociados con el VPH se asocian principalmente con el consumo de alcohol y tabaco y a menudo tienen mutaciones de p53. En los Estados Unidos, la incidencia de los cánceres orofaríngeos asociados al VPH ha ido aumentando y la incidencia de cánceres no asociados al VPH ha ido disminuyendo, de modo que la incidencia de los primeros ya supera a la de los segundos.

La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es el tumor laríngeo benigno más frecuente en los niños y se cree que es causada por el VPH adquirido durante el paso a través del canal de parto de una madre infectada. VPH 6 y 11 son los tipos más comúnmente involucrados, las lesiones papilomatosas rara vez pueden crecer agresivamente, propagarse a los pulmones y sufrir una transformación maligna. Figura XVIII.

 

Verrugas genitales

 Los estudios basados ​​en la población en individuos sexualmente activos sugieren una prevalencia que oscila entre 1% en los Estados Unidos y aproximadamente 10% en los países escandinavos. El pico de prevalencia ocurre en personas entre las edades de 17 y 33 años de edad, y el pico de incidencia es en los de 20 a 24 años. Los tipos 6 y 11 del VPH causan aproximadamente el 90% de las verrugas genitales. En los niños, las verrugas anogenitales están asociadas con tipos de VPH típicamente aislados de las verrugas comunes (tipos 1 y 2).

Figura IV.  Figura V.  Figura VI.  Figura VII.  Figura VIII. Figura IX.  Figura X. Figura XI.  Figura XII.  Figura XIII.  Figura XIV.  Figura XV.

 

Verrugas no genitales

 El VPH se propaga desde la superficie de la piel hasta otra superficies, y las infecciones cutáneas por VPH se generalizan en la población general. Las verrugas ocurren en el 10% de los niños, con un pico de incidencia entre las edades de 12 y 16 años. Las verrugas no genitales no se limitan únicamente a la población pediátrica. Hasta el 3,5% de los adultos tienen verrugas no genitales en un momento dado. Las verrugas comunes representan hasta el 71% de todas las verrugas cutáneas seguidas en frecuencia por las verrugas plantares y verrugas planas (34 y 4%, respectivamente). Se supone que el contacto personal cercano es importante para la transmisión de verrugas cutáneas. Figura XVI.  Figura XVII.

 

Otras enfermedades cutáneas

  • La enfermedad de Bowen*, una forma de neoplasia intraepitelial de alto grado, tiene formas genitales y extragenitales. Puede ocurrir en los dedos de las manos, pies, palmas, pies y en la mucosa genital. Se han aislado múltiples tipos de VPH en estas lesiones ( 16, 18, 31, 32, 34 y otros [14, 19, 53]).

  • La epidermodisplasia verruciforme es una enfermedad rara, probablemente autosómica recesiva, caracterizada por la aparición de lesiones similares a verrugas inducidas por el VPH en la infancia, con transformación maligna en aproximadamente la mitad de los pacientes durante la edad adulta, a menudo en superficies cutáneas con exposición al sol. Varios tipos de VPH se han aislado de estas lesiones, pero los tipos 5 y 8 del VPH parecen tener el potencial más maligno en estos individuos.

 

DETECCIÓN DEL VPH

La detección del VPH se ve facilitada por los recientes avances en biología molecular. La prueba del VPH se utiliza cada vez más en el manejo clínico de los pacientes y consiste en 3 pruebas: Prueba de ADN del VPH, Prueba de ARN del VPH y detección de marcadores doble.

La detección del VPH está en evaluación, pero actualmente está indicada sobre todo en la detección de lesiones precancerosas en el cáncer cervical (con una sensibilidad superior y una especificidad no inferior a la citología Papanicolau para detectar la displasia cervical), y en las muestras de biopsia como parte del cribado del cáncer cervical y la prueba de biopsia de cáncer de orofaringe para informar el estadio apropiado y el pronóstico. La indicación en otros cánceres no está aún clara.

No se recomienda la detección de VPH en hombres con el propósito de detectar tempranamente el cáncer de pene o lesiones precancerosas. Además, la prueba de VPH para hombres con cáncer de pene no tiene ningún impacto en la toma de decisiones con respecto al tratamiento y no se realiza de forma rutinaria.

Aunque se han utilizado pruebas de VPH de otros sitios (cepillados vaginales, peneanos y anal, así como enjuagues bucales) para fines de vigilancia e investigación, no hay utilidad clínica para tales pruebas y no se recomienda.

La prueba del VPH para determinar la idoneidad de la vacunación contra el VPH tampoco está justificada. Tampoco hay pruebas serológicas o de sangre aprobadas por la FDA para detectar la infección por VPH.

 

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN ANOGENITAL 

Globalmente, el VPH anogenital es la infección de transmisión sexual más común. Al igual que todas las infecciones de transmisión sexual, la prevalencia máxima de la infección por VPH ocurre típicamente en la primera década después del debut sexual, típicamente entre las edades de 15 a 25 años en la mayoría de los países occidentales.

Se ha estimado que al menos el 50% de las mujeres y hombres sexualmente activos están expuestos al VPH una vez en su vida. Sin embargo, muchos expertos creen que prácticamente todos los adultos sexualmente activos han sido infectados por el VPH por las siguientes razones:

  • La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y pueden ir y venir en el intervalo entre la prueba del VPH.

  • Hay más de 40 tipos de VPH que infectan todo el tracto genital inferior.

 Infección genitales en mujeres

 La infección anogenital por VPH es común en mujeres jóvenes sexualmente activas, con una prevalencia estimada de 20 millones de infecciones y una incidencia anual de 5,5 millones de infecciones. La introducción de la vacunación contra el VPH se ha asociado con una disminución de la prevalencia e incidencia del VPH. La incidencia de la infección por VPH también es alta entre las mujeres jóvenes sexualmente activas poco después de su debut sexual. Un metaanálisis demostró que la prevalencia de VPH en todo el mundo es de aproximadamente 10%. La mayor prevalencia regional fue en África, donde el 22% de las mujeres tenían evidencia de infección por VPH.

La prevalencia de la infección cervical por VPH disminuye bruscamente en las mujeres después de los 30 años. Un menor pico de prevalencia de VPH se ha observado en algunas poblaciones después de la menopausia, que podría estar relacionada con la reactivación de la infección previamente adquirida en lugar de nuevas infecciones recientes.

Estudios recientes sugieren que la infección anal por VPH en las mujeres es mucho más común de lo que se pensaba originalmente. En los estudios de mujeres de alto riesgo, incluyendo mujeres infectadas por el VIH y mujeres con antecedentes de prostitución o uso de drogas inyectables, la infección anal de VPH es más común que la infección cervical por VPH. En los estudios de mujeres de bajo riesgo, la prevalencia e incidencia de la infección anal del VPH es similar a la de la infección cervical por VPH, y estudios longitudinales han demostrado que la adquisición de la infección cervical por VPH predice la adquisición de infección anal por VPH.

Las verrugas anogenitales y la infección por VPH del cuello uterino se transmiten principalmente por contacto genital-genital, oral-genital, anal-genital u oral-anal. El predictor más consistente de la infección genital por VPH ha sido la actividad sexual. La mayoría de los estudios se han realizado en mujeres jóvenes en las que se han observado los siguientes hallazgos:

  • El riesgo de infección por VPH en las mujeres está directamente relacionado con el número de parejas sexuales.

  • Al igual que con otras infecciones de transmisión sexual, el sexo con un nuevo compañero es un factor de riesgo más fuerte que el sexo con un compañero estable.

Tanto el coito vaginal como el anal son factores de riesgo importantes para la infección por VPH. Aunque la penetración de coito vaginal no es necesaria para la transmisión, la prevalencia de la infección por VPH es mucho menor entre las vírgenes (4 frente a 22% en las mujeres sexualmente activas en un informe de Suecia). En un estudio de mujeres adolescentes sin antecedentes de sexo, la infección genital por VPH se observó en el 8% pero esta observación podría simplemente reflejar la actividad sexual no denunciada o no penetrante.

El coito anal es probablemente un medio eficaz de propagación del VPH al canal anal, pero tampoco es necesario para la transmisión. Otros tipos de contacto pueden también desempeñar un papel en la transmisión, tal como extensión a través de los dedos o de juguetes, o de otros órganos genitales infectados con VPH. Entre las parejas heterosexuales, la concordancia de tipo específico (es decir, ambos socios infectados con el mismo tipo de VPH) es común, casi el 25% en una serie. Además, entre las parejas heterosexuales discordantes, la transmisión de hembra a varón puede ocurrir a una tasa mayor que la transmisión de hombres a mujeres. La transmisión en cualquier dirección es típicamente asintomática.

En varios estudios de mujeres, la presencia de anticuerpos anti-VPH, indicativos de infección previa, se ha asociado con un menor riesgo de infección posterior con VPH del mismo tipo, particularmente para el tipo 16, lo que sugiere el potencial de inmunidad protectora tras la infección natural.

 

 Infección genitales en varones 

La prevalencia de VPH en varones osciló entre el 1 y el 73%. Esta amplia gama de prevalencia se atribuyó a una combinación de factores, incluyendo los sitios anatómicos muestreados, el número de especímenes procesados ​​y los métodos de detección utilizados. Un hallazgo consistente entre los grupos demográficos es una asociación entre el aumento de la actividad sexual y los genotipos de alto riesgo del VPH.

Los factores asociados con la infección por VPH prevalente en hombres incluyen la infección por el VIH, la conducta sexual actual y pasada, el número de parejas sexuales, la ausencia de uso de condones, las infecciones de transmisión sexual previas, la raza, la etnia y el estado de circuncisión. Estudios de historia natural demuestran que los hombres no circuncidados tienen tasas más lentas de depuración de VPH en comparación con los hombres circuncidados.

Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres La carga de la infección por VPH anogenital entre los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres es alta, incluyendo adolescentes y jóvenes menores de 30 años. En este grupo, la prevalencia global de la infección por VPH anal fue del 57%, si bien no varió según los grupos de edad. El tipo de VPH más común fue el VPH 16, un tipo de alto riesgo para el cáncer anal. La infección anal de VPH se asoció independientemente con un historial de relaciones sexuales receptivas (odds ratio 2 (indica un riesgo 2 veces superior) y con más de cinco parejas sexuales durante los seis meses anteriores (odds ratio 1,5). Otro estudio que evaluó la prevalencia basal de las infecciones por VPH peneana, escrotal, perineal e intra-anal entre 602 homosexuales no infectados por el VIH encontró que las infecciones anales eran el sitio de afectación más frecuente (42%).

Hombres heterosexuales: la infección por VPH también es común entre los hombres heterosexuales, según muestra una gran cohorte prospectiva de hombres no infectados por el VIH de los Estados Unidos y Brasil. La prevalencia de VPH genital de cualquier tipo fue del 53% . Casi un tercio de los participantes del estudio estaban infectados con tipos oncogénicos de VPH. Los factores asociados con la infección por VPH oncogénica incluyeron el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y un mayor número de parejas sexuales femeninas, mientras que el uso del preservativo se asoció con una probabilidad reducida de infección por VPH.

Las altas tasas de infección en estas poblaciones de estudio sugieren que las estrategias para la prevención de la infección por el VPH también necesitan dirigirse a los hombres. La detección del VPH fue mayor en el eje peneano (50%) y menor en la uretra y en el semen (10 y 5%, respectivamente).

 

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN OROFARINGEA

 La prevalencia del HPV orofaríngeo es generalmente menor que la de la infección anogenital por VPH. Fue 3 veces más común en los hombres en comparación con las mujeres (10,1 frente al 3,6 por ciento). La prevalencia de VPH orofaríngea se ha asociado con un mayor número de parejas sexuales (incluyendo el sexo oral) y de besos en hombres y mujeres, así como con la edad avanzada y el tabaquismo.

De forma similar, la incidencia de HPV orofaríngeo es menor que la de la infección anogenital por VPH, fue de 5,6 y 2,5 casos por 1000 personas-mes para cualquier tipo de persona respectivamente, y fue constante en todos los grupos de edad. En el análisis multivariante, la adquisición de una nueva infección orofaríngea del VPH oncogénico se asoció con el estado de salud anterior o actual del tabaquismo y con el estado civil (soltero / divorciado / separado/viudo), pero no con el número de parejas sexuales o parejas sexuales orales. Existe evidencia de que la vacunación contra el VPH puede proteger contra la infección orofaríngea del VPH.

 

 

 

VACUNACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA

 

 Vacunas desarrolladas en la actualidad, pero no todas están disponibles en todos los lugares.

 La vacuna cuatrivalente: Gardasil®, se dirige a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH

 La vacuna 9-valente: Gardasil ® se dirige a los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 del VPH

 La vacuna bivalente: (Cervarix®) se dirige a los tipos 16 y 18 del VPH

 

 La vacunación con VPH 9valente, cuatrivalente o bivalente proporciona un beneficio directo a hombres y mujeres, mediante la protección segura contra los cánceres consecuencia de una infección persistente por VPH.

La vacuna cuatrivalente y 9-valente también protege contra las verrugas anogenitales, 90 ciento de las cuales son causadas por los tipos 6 y 11 del VPH. El beneficio indirecto para los varones de vacunar a las mujeres solamente es incompleto y vacunar a los hombres proporciona beneficios adicionales de la población de la inmunidad del grupo.

 La vacunación rutinaria del VPH para las mujeres (Grado 1A) y a los varones (Grado 1B).

 

 Recomendaciones de vacunación

 Para las mujeres (Grado 1A): a los 11 a 12 años de edad, pero se puede administrar antes sobre los 9 años. Se debe ofrecer una vacuna combinada para las mujeres de 13 a 26 años que no hayan sido vacunadas previamente.

 Para varones (Grado 1B): a los 11 a 12 años de edad, pero se puede administrar antes sobre los 9 años. También se debe ofrecer una vacunación combinada, para los varones entre las edades de 13 a 21 que no han sido previamente vacunados. Para los hombres que tienen sexo con hombres y para inmunocomprometidos, la vacunación debe ser ofrecida hasta los 26 años.

Se recomienda la vacuna VPH 9valente en lugar de otras vacunas contra el VPH (Grado 1B). Para individuos que empiezan cualquier serie de vacunas contra el VPH cuando son menores de 15 años, se sugiere administrar una serie de vacunas de dos o más dosis (Grado 2C). En estos pacientes, las dos dosis se administran al menos con seis meses de diferencia. Para los individuos que comienzan cualquier serie de vacunas contra el VPH a los 15 años de edad o más, la vacuna contra el VPH se administra en tres dosis al tiempo cero, de uno a dos meses ya los seis meses.

Se han constatado excelentes respuestas de anticuerpos después de la inmunización con las vacunas 9valentes, cuadrivalentes y bivalentes, con tasas de seroconversión del 93 al 100% en las mujeres y del 99 al 100% en los hombres.

Los grandes estudios han demostrado la eficacia de las vacunas VPH tetravalentes, 9-valentes y bivalentes frente a la infección por VPH cervical incidente y persistente debida a los tipos de vacunas y al desarrollo de neoplasias intraepiteliales cervicales. Las vacunas de VPH cuatri-valentes y 9-valente también han demostrado una alta eficacia contra la neoplasia intraepitelial vaginal y vulvar asociada al tipo de vacuna. Han demostrado eficacia contra las verrugas genitales asociadas con HPV 6 y HPV 11. La reducción en la neoplasia intraepitelial anal en HSH, la infección anal de VPH en mujeres y la infección oral por VPH en mujeres.

La vacuna es segura y bien tolerada, aparte de las reacciones en el sitio de inyección. Los eventos sincopales después de la vacunación han surgido como un potencial efecto adverso grave, aunque no parezca único en la vacunación contra el VPH.

 Los médicos deben ser conscientes de que la inmunización contra el VPH no es efectiva para eliminar la infección por el VPH, las verrugas genitales o la neoplasia intraepitelial anogenital que ya está presente. El estado de vacunación contra el VPH no afecta las recomendaciones de detección de cáncer de cuello uterino.

En varios estudios realizados en diversos países, se ha observado una disminución evidente de la prevalencia y la incidencia de la infección por VPH, así como la enfermedad relacionada con el VPH después de la introducción de la vacunación contra el VPH. Se ha constatado que la prevalencia de VPH 6, 11, 16 y 18 en muestras cervicales de mujeres de 14 a 19 años disminuyó en un 64%, de 11,5% en la era previa a la vacunación (2003 a 2006) a 4,3% en la era posterior a la vacunación (2009-2012). Entre las mujeres de 20 a 24 años, la prevalencia disminuyó en un 34%, de 18,5 a 12,1 por cien.

 

 

RESUMEN

El VPH es un virus ADN que sólo infecta a los seres humanos. Hay más de 100 tipos de VPH, que difieren en su tropismo por el tejido humano. El VPH puede transmitirse de una superficie epitelial a otra. La mayoría de las infecciones generalmente se resuelven dentro de los 6 a 12 meses. Sin embargo, la infección persistente con tipos de VPH de alto riesgo puede aumentar el riesgo de lesiones precancerosas o cancerosas.

 La infección cutánea con los tipos 1 y 2 del VPH se asocia con verrugas de mano plantares o comunes. La infección mucocutánea con los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH se asocia con verrugas genitales y lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino, la vulva, la vagina, el pene, el ano y la orofaringe. La relación del VPH con el carcinoma cervical es extensa, con el VPH 16 representando aproximadamente el 50% de los cánceres cervicales invasivos y el VPH 18 el 20%.

 Globalmente, el VPH anogenital es la infección de transmisión sexual más común. La prevalencia máxima de la infección por VPH ocurre típicamente dentro de la primera década después del debut sexual. La prevalencia mundial de infección por VPH genital entre las mujeres es de aproximadamente el 10%, y la mayoría son causadas por tipos de alto riesgo 16 y 18. La infección por VPH peneana es también muy frecuente entre los hombres, y la infección anal es común entre las mujeres y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

 Al igual que con otras infecciones de transmisión sexual, las personas con múltiples parejas sexuales corren mayor riesgo de infección por VPH en comparación con aquellas en una relación monógama, y ​​las personas con una nueva pareja sexual corren mayor riesgo que aquellas con una pareja sexual a largo plazo.

 La prevalencia de la infección orofaríngea por VPH es mayor en los hombres que en las mujeres, pero en general es inferior a la de la infección anogenital. La infección por VPH orofaríngea también se asocia con factores de riesgo sexual.

 La detección del VPH es más común entre hombres y mujeres infectados con VIH que entre hombres y mujeres que no están infectados por el VIH.

 La introducción de la vacunación de VPH de rutina de adolescentes y adultos jóvenes se ha asociado con una disminución en la carga de la infección por VPH, así como la enfermedad asociada con el VPH.

El tratamiento de las verrugas genitales puede ser difícil y prolongado. Las expectativas de los pacientes deben establecerse adecuadamente. Aconsejar a los pacientes sobre su riesgo de infectividad a otros, y aconsejarles de su mayor riesgo de haber adquirido otras ETS. Recuérdeles que las verrugas genitales se resuelven espontáneamente en el 20-30% de las mujeres dentro de los 3 meses.

La educación de las mujeres, especialmente aquellas que están socialmente y económicamente en desventaja, acerca de los comportamientos que mejoran la reducción del riesgo sexual, tiene un beneficio demostrado en la reducción de la incidencia de las ETS. Reducir la incidencia de ETS podría potencialmente disminuir la transmisión del VPH y, en consecuencia, la incidencia de carcinoma cervical.

Informar a los pacientes que el VPH genital es una ETS y que la única manera de prevenir la infección por VPH es evitar el contacto directo con el virus, que se transmite por contacto piel a piel. Se debe indicar el uso condones con sexo vaginal, anal u oral porque el virus puede encontrarse en el semen en ausencia de verrugas visibles. Recuérdese que los condones de látex ofrecen alguna, pero no completa, protección contra la transmisión.

El beneficio de evaluar parejas sexuales de pacientes con verrugas genitales ha sido evidente. Varios estudios de consortes documentaron que el 30% de las consortes femeninas y el 80% de los consortes masculinos tenían infección por VPH. Normalmente, el mismo tipo de VPH involucraba a ambas partes, ya menudo eran VPH 6, 11, 16 y 18. Si la pareja sexual tiene verrugas genitales visibles, se debe evitar el contacto sexual hasta que se complete el tratamiento.

Recientemente el Dr. Peter A. Gearhart ha publicado una actualización muy extensa del Virus del Papiloma. Jan 05 2017: http://emedicine.medscape.com/article/219110-overview, útil, para ampliar información y visualizar imágenes.

 

Modo de uso.

Bibliografía disponible.

 

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