LOS CALCULOS RENALES O MAL DE PIEDRAS. RECURRENCIA Y SU PREVENCION

LOS CALCULOS RENALES O MAL DE PIEDRAS. RECURRENCIA Y SU PREVENCION

 

                                          “El dolor si grave es breve, y si largo es leve”

    Un cálculo renal se forman cuando sustancias como el calcio, magnesio, oxalato, fosfato, cistina, amonio, ácido úrico, estruvita  u otras sustancias  con menos frecuencia, están en niveles altos en la orina o en niveles normales y  la cantidad de orina producida por el sujeto cada día es baja. Las sustancias  forman cristales por saturación, que se anclan en el riñón y aumentan gradualmente de tamaño.

En este post no trataremos las enfermedades litogénicas  renales como la Oxalosis primaria, cistinosis, litiasis producidas por infecciones del tracto urinario, cálculos coraliformes y o depósito de cristales de sustancias exógenas como el triamterene, Indinavir, atazanavir, sulfadiacina etc. ya que se trata de unas patologías específicas con  fisiopatologías diferente y tratamientos específicos. Trataremos de la litiasis más frecuente de oxalato o carbonato cálcico.

Cálculo renal  es sinónimo de piedra renal, arenilla y la enfermedad de los cálculos es sinónimo de enfermedad litogénica renal, nefrolitiasis, urolitiásis, mal de piedras. Y cólico renal, o cólico nefrítico, se refiere a la crisis aguda de expulsión de un cálculo a través de la vía urinaria. 

Usaremos los términos como: hipo: bajo e hiper: alto. Oxaluria: oxalatos en orina. Uricuria: ácido úrico en la orina. Calciuria: calcio en la orina. Citraturia: citrato en la orina.

 

  Predisposición  para la formación de cálculos renales

Hiperparatiroidismo. Riñón en esponja. Acidosis tubular renal distal.  Resección intestinal, Diarrea crónica. Síndrome de malabsorción intestinal. Cistinuria. Hiperuricemia. Oxalosis.  Antecedentes de Historia Familiar. Deshidrataciones frecuentes.  Infecciones crónicas en el tracto urinario. Encamamiento prolongado. Sobrecarga oral de sustancias litogénicas.

La piedra  una vez formada en el riñón se moverá a través del tracto urinario  y pasará  a la vejiga urinaria por el uréter  y de allí al exterior o permanecerá  por tiempo  en la vejiga. O no se moverá y persistirá en el riñón o uréter. Estos cálculos pueden o no producir síntomas dependiendo de su ubicación o movimiento. Imagen I  Imagen II.

Los cálculos de calcio son radiopacos habitualmente, pero los de ácido úrico e indinavir son más trasparentes a los rayos X.

Un cálculo puede causar dolor  si obstruye el flujo de orina y el uréter se estimula con un peristaltismo intenso (Cólico).  Los cálculos o piedras  de un tamaño determinado no siempre pasan por  la vía urinaria y, a veces requieren un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para eliminarlos. También pueden producir una obstrucción completa y producirse una dilatación del riñón (hidronefrosis) que debe resolverse ya que  puede llegar a lesionar el riñón e incluso anularlo, produciendo un  dolor diferente al cólico nefrítico.

En los pacientes que tienen un solo riñón el cólico nefrítico puede ser más grave ya que se puede obstruir el único riñón y producir una insuficiencia renal aguda o subaguda obstructiva con un cuadro clínico grave y diferente considerándose una urgencia médico-quirúrgica.

Los cálculos renales también llamados nefrolitiasis o uro-litiasis afecta aproximadamente a 1 de cada 11 personas (19 por ciento de hombres y un 9 por ciento de las mujeres. La litiasis infantil siempre es secundaria a una enfermedad de base importante.

Los cálculos tienden a ser recurrentes, a los 5 años el 10-30% y a los 10 años el 50%.

Síntomas de los cálculos renales

DolorDependiendo de la localización del cálculo puede ser diferente. El dolor es el síntoma más común al pasar un cálculo renal. Más comúnmente, el dolor se produce sólo con la obstrucción, en la que la orina no puede pasar libremente desde el riñón a la vejiga. El dolor puede variar desde un dolor leve y apenas perceptible a la incomodidad que es tan intenso que requiere tratamiento en el hospital. Por lo general, el dolor empeora y mejora, pero no desaparece por completo. Olas de dolor severo, conocido como cólico renal, por lo general duran de 20 a 60 minutos. El dolor puede ocurrir en el flanco (el lado, entre las costillas y la cadera) o la parte inferior del abdomen, y el dolor se puede mover hacia la ingle.

Sangre en la orina La mayoría de las personas con cálculos renales  y cólicos tendrá sangre en la orina macro o microhematuria en mayor o menor cuantía en el primer día de presentación del cuadro. Se puede percibir  “arena” en la orina que son pequeños cálculos.

Otros síntomas – Otros síntomas de cálculos renales incluyen náuseas o vómitos, dolor al orinar, una necesidad urgente de orinar, distensión abdominal, fiebre (urgencia médica/urológica por el peligro de sépsis).

Cálculos renales asintomáticos Muchas personas con cálculos que permanecen en el riñón y no causan obstrucción no tienen síntomas. Estos cálculos renales se detectan por lo general cuando se realiza un estudio de imagen (como un ultrasonido, rayos X o tomografía computarizada) para otros fines. Los cálculos pueden permanecer en los riñones durante muchos años sin causar síntomas.  El mismo paciente puede tener varios cálculos formados por sustancias diferentes

 

DIAGNOSTICO

Los cálculos renales  generalmente se diagnostica en base a sus síntomas, un examen físico y  con estudios de imagen.

La tomografía computarizada (TC)- Crea una imagen tridimensional de las estructuras dentro del cuerpo. Un tipo particular de tomografía computarizada (TC helicoidal sin contraste) a menudo se recomienda si se sospecha  cálculos renales, ya que es la mejor prueba de imagen para ver un cálculo renal. Imagen III. (cálculo en uréter Izquierdo)

Ultrasonido– Un examen de ultrasonido (o ecografía) también se pueden utilizar para detectar cálculos renales, aunque pequeñas piedras o cálculos en los uréteres (conductos renales) pueden pasarse por alto. Sin embargo, la ecografía es la técnica de elección para las personas que deben evitar la radiación, incluyendo mujeres embarazadas y niños y para el seguimiento de una crisis de litiasis. Imagen IV. (Cálculo en parénquima renal)

La pielografía intravenosa con contrasteEs de gran utilidad en los cálculos radio-transparentes y en complicaciones urológicas y ocupa un lugar destacado (Urotac)

Otros estudios no son de gran utilidad salvo situaciones especiales como la Resonancia Magnética, y la Radiografía simple.

 Tratamiento

El tratamiento de un cálculo renal que está causando la obstrucción depende del tamaño y la ubicación de la piedra, así como del dolor y la capacidad de mantener bajos los fluidos. Si la piedra es probable que pase, su dolor es tolerable, y que el paciente  es  capaz  de comer y beber, entonces se puede tratarse en domicilio.

Si el paciente tiene dolor severo o náuseas, tendrá que ser tratado con analgésicos más potentes y líquidos por vía intravenosa, debe acudir  al hospital. Además, los pacientes con cálculos y que también tienen fiebre, debe ser tratados en el hospital tan pronto como sea posible para evitar una infección que amenaza la vida.

Tratamiento en el hogar Se puede tomar sin receta medicamentos para el dolor hasta que pase la piedra. Esto incluye los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno  o naproxeno, indometacina  etc. pero es importante que consulte antes con su médico. Otros medicamentos, como tamsulosina, también pueden ser recomendados para acelerar el paso de las piedras por producir dilatación del uréter.

Debe colar la orina  para recuperar la piedra; después de que lo recupere,  debe llevarlo a su médico para  que puede ser analizada en un laboratorio para determinar la composición de la piedra (por ejemplo, oxalato de calcio, ácido úrico, etc.). Saber el  tipo de cálculo renal, es importante en la planificación de tratamientos para prevenir los cálculos futuros.

Las piedras más grandes de 9 ó 10 milímetros rara vez pasan por su cuenta y por lo general requieren un procedimiento para romper o eliminar la piedra. Algunas piedras más pequeñas  a veces  no pasan. Varios procedimientos están disponibles.

Tamaño del cálculo 2-5 mm el tiempo medio de paso es de 8.2 días y el 17% requieren intervención de algún tipo. De 4-6 mm. el 50% requieren algún tipo de intervención y el tiempo medio de paso es de 22 hasta 40 días aproximadamente.

Métodos de intervención

Litotricia por ondas de choque (LEOC)La litotricia es una opción de tratamiento razonable en muchos pacientes que necesitan ayuda para pasar una piedra. La litotricia es particularmente eficaz para las piedras de 1 cm o menos en el riñón y uréter superior. La litotricia no es eficaz para el tratamiento de grandes piedras o muy duras. Es posible que necesite sedación y reducir el dolor durante el tratamiento de litotricia, aunque esto depende del tipo de equipo utilizado. La litotricia se lleva a cabo por la dirección de las ondas de choque de alta energía hacia la piedra. Estas ondas de sonido pasan a través de los tejidos de la piel y corporales y liberan energía en la superficie de la piedra. Esta energía hace que la piedra se rompa en fragmentos que  pueden pasar más fácilmente en la orina.

Nefrolitotomía percutánea (NLP)Extremadamente piedras grandes o complejos litiasicos, o piedras grandes resistentes a la litotricia, y puede requerir un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo . En este procedimiento, un pequeño instrumento endoscópico se pasa a través de la piel (por vía percutánea) de la parte posterior en el riñón para eliminar la piedra.

La ureteroscopia – Es un procedimiento endoscópico común que utiliza un fibroscopio  delgado, que se pasa a través de la uretra a la vejiga, al uréter y al riñón. Este endoscopio permite al urólogo ver el cálculo y retirarlo, o  romper la piedra en pedazos más pequeños que pueden pasar más fácilmente. La ureteroscopia se utiliza a menudo para eliminar los cálculos que bloquean el uréter, y a veces pora pequeñas piedras en el riñón.

En situaciones especiales es necesaria la cirugía reglada como en los cálculos coraliformes, llamados así porque ocupan toda o parte de la pelvis renal y adquieren dicha forma.

Tratamiento de los cálculos asintomáticos

Si  tiene un cálculo renal que no  está causando ningún síntoma. La decisión de quitar el cálculo se basa en el tamaño y la ubicación de la piedra, así como su capacidad para ser tratado de forma rápida si los síntomas pueden desarrollarse. Si hay una posibilidad de que no haya posibilidad de acceder a un tratamiento rápidamente (por ejemplo, si usted viaja con frecuencia), es más probable que se aconseje retirar el cálculo. Independientemente de la decisión de tratar o no, debe ser evaluado para detectar problemas de salud subyacentes que pueden aumentar el riesgo de recurrencia.

 

 PREVENCIÓN DE LOS CALCULOS RENALES RECURRENTES

Después de tener un ataque de cálculos renales, debe hacerse estudio con análisis de sangre y orina para determinar si existen ciertos problemas de salud o problemas dietéticos que aumentan el riesgo de cálculos renales recurrentes.

Si se dispone del cálculo eliminado, debe ser analizado para determinar  la composición. Además, su médico puede solicitar que se realice una recolección de orina de 24 horas (toda la orina que usted produce durante un período de 24 horas) para determinar los factores de riesgo subyacentes para su enfermedad de cálculos renales. Para el seguimiento puede usarse muestras de orina aisladas, relacionando las sustancias  excretadas con la creatinina urinaria  pero es menos fiable por la variabilidad de la excreción de sustancias a lo largo del día, en relación con la actividad y la alimentación, pero es un método de ayuda y simplificado.

En base a estos resultados de las prueba analíticas, uno o más de los siguientes puntos pueden ser recomendados:

  • Se aconseja beber más líquidos para disminuir el riesgo de otra piedra. El objetivo es aumentar la cantidad de orina que fluye a través de los riñones y también para reducir las concentraciones de sustancias que promueven la formación de cálculos. Los expertos recomiendan beber suficiente cantidad de líquido para que orine  2 litros al día.

  • Se puede aconsejar hacer cambios en la dieta; los cambios recomendados dependerán del tipo de cálculo renal que tiene y los resultados de orina de 24 horas.

  • Se le puede aconsejar tomar un medicamento para reducir el riesgo de cálculos futuros.

Cuando un paciente tiene más de una crisis de litiasis renal se le etiqueta de Litiasis recurrente y necesita  establecer medidas preventivas con el objetivo de reducir al máximo la formación de cálculos que por lo general se componen principalmente de oxalato de calcio y las medidas están dirigidas a la disminución de las concentraciones de los factores litógenos (calcio y oxalato) y al aumento de las concentraciones de los inhibidores de la formación de cálculos en la orina, tales como citrato , potasio.

Estos objetivos puede requerir modificación de la dieta y la administración de medicamentos apropiados. El tratamiento médico (y la evaluación metabólica) por lo general se llevan a cabo en los individuos que se han formado más de una piedra. Incluso si un paciente sólo ha pasado de una crisis, es importante revisar los estudios de imagen para determinar si otras piedras están presentes en el riñón desde la última. Como mínimo, los que tienen una sola piedra en el riñón se les anima a aumentar su consumo de líquidos y debe considerar someterse a una evaluación metabólica y la supervisión periódica (por lo general mediante ecografía renal) para la evidencia de formación de nuevos cálculos.

Modificación de la dieta, el aumento de la ingesta de líquido, calcio en la dieta, el potasio y el fitato puede ser beneficioso. Además, la disminución de la ingesta de oxalato, proteína animal, sacarosa, fructosa, sodio, vitamina C, y suplementos de calcio (a diferencia de calcio en la dieta) puede reducir el riesgo de cálculos. El papel de la vitamina D en la formación de cálculos sigue siendo poco claro.

Aumentar la ingesta de líquidos  extendido a lo largo del día  (aunque no es aconsejable que el paciente se despierte varias veces por la noche para orinar), se incrementará la tasa de flujo de orina y reducir la concentración de soluto de la orina, los cuales protegen contra la formación  de piedras.

  • El zumo de pomelo puede estar asociada con un mayor riesgo de cálculos, aunque un mecanismo potencial no ha sido identificado. Aunque los datos son limitados, la evitación del pomelo y el jugo puede ser razonable en pacientes con cálculos de oxalato de calcio.

  • El jugo de arándano, defendido como profilaxis contra las infecciones recurrentes del tracto urinario, aumenta la saturación urinaria de oxalato de calcio cuando se ingiere en grandes cantidades (un litro por día). La ingestión de cantidades moderadas es poco probable que sea perjudicial, y no hay evidencia de que esta bebida sea beneficiosa para la prevención de los cálculos.

La estar-fruit, llamada carambola por su alto contenido en oxalatos está totalmente contraindicada en los cálculos renales recurrentes pudiendo saturar la orina y en casos excepcionales producir Insuficiencia renal aguda por saturación de los túbulos renales.

Reducir la ingesta de proteína animal – Cambios adversos en el calcio urinario y la excreción de citrato puede ser inducida por una dieta alta en proteínas ya que el metabolismo de los aminoácidos que contienen azufre aumenta la carga de ácido diaria mediante la generación de ácido sulfúrico. La proteína animal es mucho más probable para inducir este efecto que la proteína vegetal ya que tiene un mayor contenido de azufre y por lo tanto genera más ácido.

Aumentar la ingesta de frutas y verduras – Los alimentos que son ricos en potasio, especialmente frutas y verduras, puede ser beneficioso. El aumento de la ingesta de frutas y verduras puede reducir el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio. Este beneficio es principalmente el resultado del aumento de la excreción de citrato.

Limitar la ingesta de oxalato de la dieta – Algunos alimentos contienen grandes cantidades de oxalato y deben evitars . Además, algunos frutos secos y las legumbres también son ricos en oxalato y la ingesta debe limitarse (por ejemplo, cacahuetes, anacardos y almendras nueces) independiente de los beneficios para la salud..

TablaI (contenido de oxalatos en los alimentos)

Limitar la ingesta de sodio (sal).  El calcio se reabsorbe pasivamente en el túbulo proximal renal por el gradiente de concentración favorable creado por la reabsorción de sodio y agua. Por lo tanto, una dieta baja en sodio (a 80 a 100 meq / día) puede aumentar la reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal, lo que lleva a una reducción en la excreción de calcio en la orina.

Limitar el consumo de sacarosa y fructosa – consumo de sacarosa aumenta el calcio en orina independiente de la ingesta de calcio y se ha asociado con un mayor riesgo de cálculo. La  ingesta de fructosa también se asocia con un mayor riesgo de formación de cálculos presente en un sin número de alimentos manufacturados, zumos etc. y eleva el ácido úrico en sangre.

La ingesta de calcio –  calcio elevado en la orina es un hallazgo frecuente en los formadores de cálculos, pero la restricción de la ingesta de calcio en la dieta no es recomendable a menos que sea excesiva (más de 2000 mg / d). Aunque la excreción de calcio en la orina puede disminuir con la restricción, la disminución de calcio intestinal libre puede conducir a una mayor absorción de oxalato de la dieta y el aumento de la excreción de oxalato, debido a la disminución de unión de oxalato por el calcio en la luz intestinal. El efecto neto  puede aumentar la sobresaturación de la orina con respecto al oxalato de calcio y una tendencia la formación de cálculos.

La capacidad para ayudar a prevenir la formación de nuevos cálculos con una ingesta normal de calcio se muestra en parte por un estudio de cinco años que comparó dos dietas entre sujetos con hipercalciuria idiopática y cálculos de oxalato de calcio recurrente, la dieta baja en calcio no era beneficiosa y no se recomienda. Además de aumentar la formación de cálculos, una dieta baja en calcio puede tener un segundo efecto perjudicial en pacientes con hipercalciuria idiopática: desarrollo del equilibrio negativo de calcio. Esta pérdida extra de calcio puede exacerbar la densidad ósea ya disminuida en algunos de estos paciente , una complicación que puede ser debido a la resorción ósea aumentada.

Cabe señalar que los suplementos de calcio no parecen ser eficaces en la prevención de cálculos recurrentes y pueden aumentar incluso ligeramente riesgo.

En pacientes con antecedentes de cálculos que requieren suplementos de calcio (por ejemplo, para el tratamiento de la osteoporosis), un enfoque sugerido es medir la excreción de calcio en orina antes y aproximadamente un mes después de comenzar el suplemento de calcio. Si hay un aumento clínicamente importante en la excreción urinaria de calcio, a continuación, la adición de un diurético de tiazídico puede ser útil para reducir la excreción urinaria de calcio y para ayudar a mantener la densidad ósea.

Otros factores – Altas dosis de vitamina C parece incrementar la excreción de oxalato de orina en ciertos individuos  y el riesgo de formación de cálculos; por lo tanto, los suplementos de altas dosis deben evitarse en aquellos con mayor excreción de oxalato de orina.

El fitato (myo-inositol  hexafosfato) es un ácido orgánico que contiene fosforo con baja absorción intestinal con capacidad quelante para el Ca, Mg Fe y está presente en muchas plantas, y algunos bacilos pro bióticos producen fitasas  y  separan el fósforo del producto y  parece disminuir el riesgo de cálculos por inhibición de la cristalización a nivel renal y en glándulas salivares y también hay datos, de prevención de calcificación de las válvulas cardíacas. El ácido fítico también se sintetiza en el organismo y tiene propiedades antioxidante y parece existir datos claros de disminuciín de la formación de cálculos renales.

Un  índice de masa corporal  elevado aumenta el riesgo de formación de cálculos, particularmente en las mujeres. Por lo tanto, el control del peso puede ser útil en la prevención de la reaparición de cálculos.

La terapia con fármacos – El tratamiento farmacológico se indica si la enfermedad de la piedra permanece activo (como se evidencia por la formación de nuevos cálculos, la ampliación de las piedras antiguas, o el paso de gravilla) o si hay una mejora insuficiente en la química de la orina a pesar de la modificación dietética intentado más de una período de tres a seis meses. El objetivo de la terapia es prevenir la precipitación de oxalato de calcio; disolución de cálculos de calcio ya existentes es muy poco probable (en comparación con el ácido úrico o los cálculos de cistina). Por lo tanto, el paso de una piedra existente no refleja necesariamente un fracaso terapéutico en un paciente sabe que tiene cálculos renales antes de la iniciación de la terapia. El tratamiento farmacológico inicial varía con la anormalidad metabólica que está presente:

Los diuréticos tiazídicos para reducir el calcio en orina

El alopurinol para hiperuricosuria (ácido úrico alto en orina)

El citrato de potasio para hipocitraturia (ácido cítrico bajo en orina)

la adherencia del paciente a la dieta o la medicación puede convertirse en un problema importante en el largo plazo. Las pruebas que documentan los beneficios de estas intervenciones necesarias al menos tres años antes de que los resultados fueran significativos

Hipercalciuria – Los pacientes con alto contenido de calcio de la orina que no se debe a la hipercalcemia (a menudo denominado hipercalciuria idiopática) y la enfermedad de cálculos activa persistente deben ser tratados con una dieta normal de calcio, la reducción de la proteína animal, y la dieta baja en sal, además de un diurético tiazidico como hidroclorotiazida o clortalidona (que tiene una vida media más larga).

El tratamiento con tiazidas puede disminuir la excreción de calcio en hasta un 50 por ciento. Esto es principalmente por la inducción de la depleción de volumen suave, lo que lleva a un aumento compensatorio en la reabsorción proximal de sodio, y por lo tanto de la reabsorción de calcio pasiva. El efecto neto puede ser una reducción de 90 por ciento en la incidencia de nuevos piedras

El diurético generalmente se inicia a 25 mg / día de clortalidona o hidroclorotiazida (o su equivalente) para minimizar las complicaciones inducida por diuréticos, pero la mayoría de los pacientes requerirán de 50 a 100 mg / día para lograr una adecuada reducción del calcio en la orina. La hipopotasemia debe evitarse ya que los niveles bajos de potasio reducen la excreción urinaria de citrato.

La tendencia hacia el equilibrio positivo de calcio con un diurético tiazidico puede tener un efecto beneficioso adicional: el aumento de la mineralización ósea y la disminución de la incidencia de fractura de cadera en pacientes de mayor edad.

La excreción urinaria de calcio y la excreción de sodio deben ser controlados después de la institución de la terapia con tiazidas. Si el calcio en la orina sigue siendo superior a la deseada, una alta ingesta de sodio puede ser responsable y debe ser realizado esfuerzos para reducir la excreción de sodio por debajo de 100 mEq (2300 mg) por día. La amilorida diurético ahorrador de potasio (5 a 10 mg / día) también se puede añadir ya que este medicamento puede aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo colector cortical, reduciendo aún más la excreción de calcio.

Hay dos alternativas si el calcio en la orina no baja como se desea o la tiazida no es bien tolerado. Una opción es la administración de 40 a 60 mEq de álcali por día como bicarbonato de potasio o citrato de potasio (citrato se metaboliza rápidamente a bicarbonato).

A través de un mecanismo desconocido, el aumento de la concentración de bicarbonato de plasma aumenta la reabsorción de calcio y reduce la excreción de calcio. Para que esto ocurra, sin embargo, la sal de potasio se debe dar; la expansión de volumen inducido por bicarbonato de sodio o citrato de sodio aumentará el sodio y, por tanto, la excreción de calcio, contrarrestando el efecto de la elevación de la concentración de bicarbonato del plasma. La administración de citrato de potasio o bicarbonato de potasio puede tener un efecto beneficioso adicional mediante el aumento de la excreción urinaria de citrato, un potente inhibidor de la formación de cálculos de calcio.

La segunda opción es la administración de fosfato neutro (ortofosfato), que puede reducir la excreción de calcio y aumentar la excreción de inhibidores de la cristalización (tales como pirofosfato).

Hiperuricosuria – Se ha pensado en la excreción urinaria elevada de ácido úrico para promover la formación de oxalato de calcio de piedra , pero no existe controversia en cuanto a la función del ácido úrico. Dos ensayos aleatorios y varios estudios de observación han mostrado beneficio de alopurinol en los formadores de cálculos de calcio con hiperuricosuria .aparentemente conflictivas plantean la posibilidad de que el alopurinol podría reducir el riesgo a través de un mecanismo distinto a la reducción de la excreción de ácido úrico.

En el pasado, se sugirió que el ácido úrico puede actuar como un nido para la formación de cálculos de oxalato de calcio, y la terapia con  alcalinos como citrato de potasio se propuso (60 a 80 meq / día) a ser teóricamente beneficioso ya elevar el pH de la orina por encima de 6,0 convertirá ácido úrico insoluble para la sal de urato mucho más soluble. Sin embargo, no hay datos evidentes que el ácido úrico actúe de esta manera.

 Hipocitraturia – El aumento de la excreción urinaria de citrato es el objetivo en pacientes con hipocitraturia ya que el citrato inhibe la formación de cálculos mediante la formación de un complejo disociable poco pero soluble con calcio, lo que reduce la cantidad de calcio disponible para la unión con oxalato o fosfato.  La excreción de citrato puede ser mejorada alcalinizaando el plasma por la administración diaria de 30 a 80 meq de citrato de potasio o bicarbonato de potasio oral, este beneficio se asoció con una duplicación aproximada de la excreción de citrato.

Aunque el jugo de naranja es una buena fuente de potasio y citrato, tiene algunos efectos indeseables: no disminuye la excreción de calcio; modestamente aumenta la excreción de oxalato; y el aumento de la ingesta calórica podría conducir al aumento de peso.

En comparación, el jugo de limón es una fuente eficaz de citrato, por ejemplo, la ingestión de 115 cc  de jugo de limón concentrado por día (mezclado con agua del grifo como limonada para un volumen total de 2 litros) produjo un aumento de los niveles de citrato urinario (incremento promedio de 142 a 346 mg / día, aunque se mantuvo en el rango bajo) útil para los que no cumplen las normas o intolerantes a la terapia de reemplazo de citrato también disminuyo  la excreción urinaria de calcio y no alteró la excreción urinaria de oxalato. Sin embargo, otros (especialmente los refrescos de bajos en calorias que contienen grandes cantidades de citrato tales como la Sunkist,  7Up) no parecen ser terapéuticamente útiles. El contenido de álcali real de estas bebidas fue de menos de 10 meq / L, incluyendo la limonada anteriormente referida que contiene 6 meq / L.

Contrariamente a la creencia popular, no parece que el jugo de arándano (alto contenido en oxalatos) aumente los niveles de citrato urinario. Una posible explicación para la falta de efecto es el bajo contenido de potasio del jugo de arándano.

El aumento del pH sistémico puede aumentar la excreción de citrato por un segundo mecanismo. La alcalosis intracelular asociada disminuirá el metabolismo de citrato dentro de las células. La elevación subsiguiente en la concentración de citrato de células va a crear un gradiente de concentración  menos favorable para el movimiento pasivo de citrato de la luz tubular en la célula. El efecto neto se reduce la absorción de citrato y aumenta de la excreción de citrato. Además del efecto sobre el pH, algo del citrato administrado puede excretarse directamente en la orina antes de ser metabolizado a bicarbonato. Por lo tanto, el citrato de potasio tiene un efecto ligeramente mayor en la citraturia  que el bicarbonato de potasio.

La  Hipocitraturia probablemente contribuye a la formación de piedras que es relativamente común en pacientes con la enfermedad de  acidosis tubular renal distal sin tratamiento. Se debe tener cuidado al proporcionar suplementos alcalinos en los pacientes con cálculos de fosfato de calcio.

Hipopotasemia– Como puede ser producido por un diurético  tiazidico, por ejemplo, tiene un efecto estimulante similar sobre la reabsorción de citrato y reduce el citrato en la orina. Por mecanismos celulares complejos,  por tanto, es deseable corregir la hipopotasemia en los formadores de cálculos recurrentes.

La hiperoxaluria – El oxalato elevado en la orina puede ser el  resultado de la ingestión de una dieta alta en oxalato o factores que se puede convertirse en oxalato (por ejemplo, vitamina C) y / o de aumento de la absorción gastrointestinal de oxalato de la dieta (hiperoxaluria entérica). El tratamiento en personas con hiperoxaluria entérica se dirige hacia la disminución de la absorción intestinal de oxalato. El régimen inicial consiste en una alta ingesta de líquidos, citrato de potasio para corregir la acidosis metabólica si está presente, y el carbonato de calcio por vía oral o citrato (de 1 a 4 g / día) con las comidas para unirse oxalato en el intestino. Aunque algo del calcio se absorbe, hay una caída proporcionalmente mayor en la excreción de oxalato.  https://regepi.bwh.harvard.edu/health/nutrition.html

La colestiramina, que se une tanto a los ácidos biliares y oxalato, también se puede utilizar, pero los efectos secundarios puede ser limitante. Aunque se ha postulado que la manipulación de flora entérica (como con las bacterias del ácido láctico o Oxalobacter formigenes) también pueden reducir la absorción de oxalato de la dieta y la excreción urinaria de oxalato, un ensayo aleatorizado controlado por placebo encontró que las bacterias de ácido láctico no lograron reducir la excreción urinaria de oxalato; otras formulaciones bacterianos también no han tenido éxito.

Ninguna anormalidad metabólica– Algunos pacientes con cálculos recurrentes de calcio no tiene ninguna anormalidad metabólica identificable . Sin embargo, un análisis cuidadoso ha demostrado que estos pacientes a menudo tienen más calcio, más oxalato, y / o menos de citrato en la orina que los normales, aunque todos los valores están en el rango de normalidad establecidos. Esta es la explicación más probable para estos pacientes sin alteración metabólica, ya que parece que hay un aumento gradual en el riesgo de cálculos que se inicia cuando la tasa de excreción urinaria esta  todavía dentro del rango normal.

Los siguientes resultados se observaron en las diferentes categorías bioquímicas; la mayor parte de los valores fueron significativamente diferentes del control.

El riesgo relativo (RR lo interpretamos por ejemplo  (El RR fue de 1.8 (veces más frecuente  que el control).

  • En comparación con una excreción de calcio en orina de 24 horas por debajo de 100 mg en las mujeres de edad, el riesgo relativo de ser una antigua litiásica fue de 1,5 en una concentración urinaria de calcio de 150 a 199 mg / día, un 1,8 a una concentración urinaria de calcio entre 200 y 249 mg / día, y 1,9 a una concentración urinaria de calcio de 250 a 299 mg / día. El riesgo relativo aumenta aún más en los niveles claramente hipercalciúricos: 2,7 y 4,9 en concentraciones urinarias de calcio de 300 a 349 y mayor que 350 mg / día, respectivamente. Se observaron resultados similares para los hombres y las mujeres más jóvenes.

  • En comparación con un oxalato en orina de 24 horas por debajo de 20 mg, el riesgo relativo de ser un antiguo litiásico fue 1.6 con una concentración de oxalato urinario de 25 a 29 mg / día y 2,5 en un oxalato urinario de 30 a 39 mg / día. La excreción urinaria de oxalato por encima de 45 mg / día por lo general se ha utilizado para definir la hiperoxaluria.

  • En comparación con un citrato urinario 24-horas por debajo de 300 mg, el riesgo relativo de ser un antiguo litiasico era 0,7, con un citrato urinario de 300 a 399 mg / día, 0,6, y con un citrato urinario de 400 a 499 mg / día, y 0,5 con una concentración de citrato urinario de 500 a 599 mg / día. Hipocitraturia menudo se ha definido como la excreción de citrato por debajo de 320 mg / día.

Los formadores de cálculos también tienden a tener un volumen urinario inferior, otro factor que podría promover la formación de cálculos. En un informe, por ejemplo, los pacientes con una primera piedra y que posteriormente formó otra piedra tenía una producción diaria de orina basal que fue de 250 a 350 ml menos de los que no formaron cálculos otra . En algunos pacientes, la única anomalía puede ser un bajo volumen de orina que conduce a la alta concentración de calcio y oxalato.

Esto pone de relieve la importancia de considerar las concentraciones de factores urinarios y no simplemente la cantidad absoluta de la excreción. A modo de ejemplo, incluso si el calcio en la orina no está en el rango de  hipercalciuria tradicionalmente aceptada, la concentración de calcio en la orina será alta cuando el volumen de orina es bajo. Si el volumen de orina no se puede mantener constantemente en un nivel más alto, el calcio en orina, por tanto, debe reducirse para disminuir la concentración de calcio relativa.

Existe cierta evidencia que sugiere que la reducción de la excreción de calcio con un diurético tiazidico puede ser beneficiosa, incluso en pacientes que no son hipercalciúricos.

Resumen

Desde el punto de vista de la dieta, alteraciones en el líquido, el calcio, el oxalato, el potasio, el fitato,  citrato, proteína animal, sacarosa, fructosa, sodio, y la ingesta de vitamina C es crucial en la formación de cálculos.

  • Ingesta de líquidos suficiente distribuidas a lo largo del día para producir al menos 2 litros de orina al día, incluyendo beber por la noche (aunque no es esencial que el paciente despierte varias veces por noche para orinar). Esto aumentará la tasa de flujo de orina y reducir la concentración de soluto de la orina, los cuales pueden proteger contra la formación de cálculos.

Para alcanzar este objetivo, la mejor estrategia es recomendar la cantidad de líquido adicional, el paciente debe beber en base a su volumen de orina de 24 horas. A modo de ejemplo, si el volumen total de orina es de 1,5 litros, a continuación, se recomienda dos vasos adicionales de (240 ml) de líquido cada día para alcanzar la meta de al menos 2 litros de la producción de orina por día.

  • Evitar el exceso de proteína animal en la dieta. Aunque no se ha demostrado que una dieta baja en proteínas reducirá la incidencia de la formación de cálculos, una dieta rica en proteínas de alto animal es un factor de riesgo de cálculos renales.

  • La limitación de sodio (sal) en la dieta de 100 mEq / día. Una dieta baja en sodio puede mejorar la reabsorción de calcio, lo que lleva a una reducción en la excreción de calcio.

  • El aumento de la ingesta de potasio en la dieta, ya que esto está asociado con un riesgo reducido sustancial.

  • Limitación de la dieta de sacarosa y fructosa.

  • Limitación de oxalato de la dieta y la vitamina C en pacientes con cálculos de oxalato de calcio. Sin embargo, la restricción excesiva de oxalato no es probable que sea útil; los pacientes deben continuar consumiendo una amplia variedad de frutas y verduras.

La terapia con medicamentos se indica si la enfermedad litiasica, permanece activa (como se evidencia por la formación de nuevos cálculos, el crecimiento de las piedras antiguas, o el paso de arenilla) o poca mejoría del perfil bioquímico de la orina a pesar de las modificaciónes dietética intentado durante un período de tres a seis meses.

El tratamiento farmacológico inicial varía con la anormalidad metabólica que esté  presente:

  • Los diuréticos tiazídicos para reducir la excreción urinaria de calcio

  • El alopurinol para hiperuricosuria

  • El citrato de potasio para la hipocitraturia y fitato

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA

La respuesta al tratamiento dietético o el medicamento se monitoriza por muestras de orina de 24 horas de repetición siendo fundamental entrenar al paciente para la rigurosidad de una recogida de orina de 24 horas. Recientemente ha cogido auge la utilización de los cocientes urinarios de las sustancias  referidos a la concentración de creatinina en la orina en muestra aislada y simplifica el proceso del seguimiento, pero es verdad que existe una gran variabilidad a lo largo del día de la excreción, pero sin duda son de gran utilidad.

El objetivo de la terapia es revertir las anomalías detectadas durante el estudio inicial (por ejemplo, bajo volumen de orina, hipercalciuria, hipocitraturia e hiperoxaluria). Rutinariamente se obtiene una muestra de orina de 24 horas a las seis a ocho semanas después de que  la terapia ha comenzado para evaluar el impacto de la intervención. Si se han producido los cambios deseados, los valores de repetición se obtienen a los seis meses y luego a intervalos anuales .Si persisten las anomalías urinarias, se requiere tratamiento adicional.

Otro componente de la monitorización de imágenes  periódica es importante. La tomografía computarizada helicoidal (TC) es la técnica de imagen más sensible y específica para evaluar el número, tamaño y ubicación de las piedras. Sin embargo, la TC se asocia con una mayor exposición a la radiación y el costo. Por lo tanto, el ultrasonido y radiografía simple  se utiliza con frecuencia para determinar si nuevos cálculos se han formado o anteriores han aumentado de tamaño.

Ultrasonido o radiografía deben realizarse a un año y, si es negativo, cada dos a cuatro años a partir de entonces, dependiendo de la gravedad de las anomalías urinarias persistentes. Elegimos ultrasonido o radiografía dependiendo del rendimiento para permitir la comparabilidad. La limitación de exposición a la radiación es importante, ya que los individuos con cálculos recurrentes a menudo han sido sometidos a múltiples procedimientos de imagen en relación con los eventos agudos de cálculos.

Cálculos  fosfato de calcio – En general, los pacientes con cálculos de fosfato de calcio tienen los mismos factores de riesgo como aquellos con cálculos de oxalato de calcio (con excepción de la hiperoxaluria); como resultado, la terapia para la formación recurrente de cálculos es similar en la mayoría de los casos.

Sin embargo, la mayoría de los formadores de cálculos de fosfato de calcio tienen un pH de la orina persistentemente elevado (por lo general por encima de 6,0) a menudo debido a la acidosis tubular renal distal completa o incompleta (Estudio previo de acidificación urinaria). Aunque la administración de (preferiblemente citrato de potasio) alcalino en esta configuración puede disminuir la frecuencia de crecimiento delos cálculos de nueva formación, sino que también podría aumentar el riesgo de elevar el pH de la orina, lo que aumenta la probabilidad de la formación de cristales de fosfato de calcio. Por lo tanto, el tratamiento alcalino debe realizarse con precaución. pH de la orina y citrato deben ser controlados, y el álcali suplementario debe interrumpirse si pH de la orina se eleva por encima de 6,5 sin un aumento sustancial en el citrato de orina o disminución del calcio en la orina.

INDICACIONES

– El ochenta por ciento de los pacientes con cálculos, están compuestas principalmente de oxalato de calcio o, con menos frecuencia, fosfato de calcio. Los otros tipos principales incluyen el ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio de amonio), y los cálculos de cistina. Un paciente puede tener una piedra con más de un componente (por ejemplo, una piedra que contiene tanto de oxalato de calcio y ácido úrico).

-El riesgo de nefrolitiasis es influenciada por la composición de la orina, que puede ser afectado por determinadas enfermedades y hábitos de los pacientes. Además, los pacientes con antecedentes personales o familiares de cálculos renales y aquellos que han recibido ciertos tipos de cirugía del intestino (por ejemplo, el bypass gástrico, la cirugía bariátrica, el síndrome del intestino corto) están en alto riesgo de nefrolitiasis.

-Los pacientes pueden ser diagnosticados  de nefrolitiasis asintomática cuando un estudio de imágenes radiológicas del abdomen se realiza para otros fines o cuando se generan imágenes de vigilancia se realiza en aquellos con un historial previo de piedras.

-Aunque cálculos, y arenilla pueden pasar de forma asintomática, los síntomas pueden desarrollarse cuando las piedras pasan inicialmente a partir de la pelvis renal  al  uréter.

-El dolor, que varía desde un dolor leve y apenas perceptible a la incomodidad que es tan intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en severidad, y se desarrolla en las ondas o paroxismos que están relacionados con el movimiento de la piedra en el uréter y el espasmo asociado (cólico renal).

-Macro o hematuria microscópica se produce en la mayoría de los pacientes que se presentan con la nefrolitiasis sintomática (70-90 por ciento). Aparte de la visualización de una piedra o grava, este es el único predictor más exigente de un cálculo renal en pacientes con dolor lumbar unilateral. Por otra parte, la ausencia de hematuria en el contexto del dolor agudo en el flanco no excluye la presencia de nefrolitiasis.

– Varias condiciones pueden imitar al cólico renal con o sin hematuria. Es necesario un diagnóstico diferencial.

-El diagnóstico de nefrolitiasis se sospecha inicialmente por la presentación clínica y luego se confirma con las imágenes radiológicas. En la mayoría de los pacientes, la tomografía helicoidal computarizada (TC) sin contraste y la ecografía son las pruebas de elección. En pacientes en los que existe una alta sospecha clínica de litiasis renal y una baja sospecha clínica para un diagnóstico serio alternativa, la ecografía conduce a una menor exposición a la radiación que la TC y los resultados globales equivalentes

-En las mujeres embarazadas o en pacientes en los que la colecistitis o un procedimiento ginecológico es una consideración importante, se prefiere la ecografía, en lugar

-Consulta urológica urgente se justifica en pacientes con sepsis urinaria, insuficiencia renal aguda, anuria, y / o dolor inflexible, náuseas o vómitos.

-Tamaño dela piedra es el principal determinante de la probabilidad de expulsión espontánea del cálculo, aunque la ubicación piedra también es importante. La mayoría de las piedras ≤ 5 mm de diámetro pasan espontáneamente. Para los cálculos de más de 4 mm de diámetro, hay una disminución progresiva de la tasa de expulsión espontánea, que es poco probable con piedras ≥10 mm de diámetro. Cálculos ureterales proximales son también menos propensos a pasar de forma espontánea.

-Los pacientes con cálculos mayores de 10 mm de diámetro, los pacientes con molestias importantes, aquellos con obstrucción significativa o que no han pasado la piedra después de cuatro a seis semanas deben ser remitidos a la urología para la intervención potencial.

– Los pacientes deben ser instruidos para colar su orina durante varios días y llevar en cualquier piedra que pasa por el análisis. Esto permitirá al clínico a planificar el mejor terapia preventiva. (Ver “El filtrar la orina ‘más arriba).

Una vez que el episodio agudo de cólico pasa y un cálculo que se recupera en la orina, se envía para su análisis, y el paciente debe ser evaluado para posibles causas subyacentes de la enfermedad que produce los cálculos.

 Modo de uso

 

3 Responsesto “LOS CALCULOS RENALES O MAL DE PIEDRAS. RECURRENCIA Y SU PREVENCION”

  1. Amuapibie dice:

    difference between domperidone and itopride domperidone prescription heartburn medication during pregnancy

  2. jjgarper50 dice:

    Gracias Domingo por el comentario

  3. domingo reyes dice:

    Para mi que soy un profano en la materia me parece de grandisima ayuda ya que me aclara muchas dudas que tenia sobre el tema, un 10.

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