INSUFICIENCIA VENOSA / VARICES

 

                                    “Siempre hay más varices de las que se ven”

Trastornos venosos crónicos: este término incluye todo el espectro de alteraciones morfológicas y funcionales del sistema venoso. Problema médico común y a veces quirúrgico. La información y conocimiento sobre el tema nos puede facilitar un tratamiento preventivo que evite complicaciones precoces siendo este el objetivo de este post. No es un manual de tratamiento de la Insuficiencia venosa.

El sistema venoso lleva la sangre desde la periferia hasta el corazón al contrario que las arterias, y dispone de unas válvulas que impiden que el flujo de sangre por las venas vaya hacia atrás. Cuando estas válvulas venosas  fallan por cualquier motivo el curso de la sangre es más lento y se produce dilatación por éxtasis  en las venas sobre todo en las partes de declive y progresivamente dilatación venosa y sus consecuencias.

Tener en cuenta que la sangre que viene por las arterias hacia los tejidos es sangre ya oxigenada en los pulmones con la hemoglobina cargada de O2 y la sangre que vuelve, viene por las venas con la hemoglobina cargada de CO2 porque ha dejado el O2 en los tejidos, esta sangre vuelve al corazón derecho, de aquí a los pulmones donde la hemoglobina suelta el CO2 y se carga de nuevo de O2 y va al corazón izquierdo y se bombea por la aorta hacia los tejidos. Este mecanismo de la naturaleza no para nunca hasta la muerte. “Pobres de aquellos que fuman o viven en ambientes contaminados”

En la posición vertical, los efectos de la gravedad se deben superar para que la sangre de las extremidades inferiores vuelva al corazón. Las válvulas venosas y la “bomba venosa” (efecto de la contracción muscular de las piernas) son los dos principales factores determinantes del flujo venoso de las extremidades inferiores hacia arriba cuando los sujetos están en posición vertical. La sangre se dirige desde el sistema superficial (el drenaje de la piel y tejidos subcutáneos) al sistema venoso profundo por contracciones musculares y se evita que fluya en la dirección opuesta por el cierre pasiva de las válvulas venosas de un solo sentido.

Los síntomas: hormigueo de las extremidades, ardor, dolor, opresión, irritación de la piel, sensación de pesadez, hinchazón, fatiga o calambres musculares.

Los signos: venas dilatadas (por ejemplo, teleangiectasias, venas varicosas, edema de la pierna, cambios en la piel, o ulceración) y en grado extremo la tendencia a la trombosis venosa con sus consecuencias y riesgo de embolia pulmonar.

La gravedad de los síntomas y signos de la enfermedad venosa tiende a correlacionarse con el grado de disfunción valvular venosa subyacente. Sin embargo, la evidencia visible mínima de la enfermedad venosa puede estar asociada con la incompetencia valvular venosa. Los síntomas de dolor de extremidades, sensación de pesadez y la hinchazón pueden ser todos de origen venoso, incluso cuando no está asociada con venas visibles, palpables o varicosas.

 

La insuficiencia venosa crónica

 El término insuficiencia venosa crónica se utiliza generalmente para describir a los pacientes con enfermedad venosa crónica que muestran signos clínicos más avanzados, como el edema significativo, cambios en la piel, o ulceración.

 

CLASIFICACIÓN: CEAP (Clínica. Etiológica. Anatómica. Fisiopatológica)

 

   El componente “C” (Clínica) de la CEAP.

   Algunas personas con venas dilatadas mínimamente  o incluso varices no tienen quejas importantes. Otros encuentran incluso las venas pequeñas dilatadas, cosméticamente molestas, incluso en ausencia de síntomas.

Desde el punto de vista clínico los signos visibles de trastornos venosos crónicos se clasifican desde C0 a C6 dependiendo de la apariencia. Además, los pacientes se clasifican como asintomáticos  o sintomáticas  en función de la presencia de síntomas en las extremidades inferiores, tales como dolor, opresión, irritación de la piel, sensación de pesadez o calambres musculares.

No hay signos visibles o palpables: (C0). En ausencia de síntomas, los pacientes sin evidencia visible significativa de la enfermedad venosa es poco probable que tengan  patología venosa.

Teleangiectásias venas reticulares: (C1). Son una confluencia de vénulas dilatadas intradérmicas <1 mm de diámetro. Los sinónimos son: las venas de araña, venas de hilo. Teleangiectásia consiste en vasos típicamente finos rojos (<0,2 mm) que se pueden desarrollar después de cualquier tratamiento venoso (por ejemplo, la terapia con láser, extracción quirúrgica, la escleroterapia). Las venas reticulares son venas dilatadas subdérmicas azuladas, de 1 a 3 mm de diámetro. Por lo general son tortuosas. Se excluyen las venas visibles normales en personas con piel delgada y transparente. Los sinónimos son: venas azules y várices subdérmicas.

Las venas varicosas: (C2) .Son venas dilatadas subcutáneas 3 mm o mayores en tamaño. Pueden implicar a las venas safenas y sus  afluentes o no safenas  superficiales. Los sinónimos son varices,  y varicosidades.

Edemas: (C3). El edema asociado con la enfermedad venosa crónica se debe a un aumento en el volumen de fluido en la piel y los tejidos subcutáneos y dejan fóvea cuando se aplica presión. El edema venoso ocurre generalmente en el tobillo, y se puede extender a la pierna, pero con menor frecuencia se extiende a los pies y dedos.

Pigmentación o eczema: (C4a). Pigmentación es un oscurecimiento de color marrón característico de la piel debido al depósito de hemosiderina como consecuencia de los glóbulos rojos extravasados . Por lo general ocurre en la región del tobillo, pero puede extenderse a la pierna más próxima o al pie.

El eczema es una dermatitis eritematosa, que puede progresar a la formación de ampollas. Erupción de la piel de la pierna.

Lipodermatoesclerosis (LDS). Inflamación crónica y fibrosis de la piel y los tejidos subcutáneos de la pierna, a veces asociada con cicatrices o contractura del tendón de Aquiles. A veces es precedida por edema inflamatorio difuso de la piel que puede ser dolorosa y que se refiere a menudo como hypo-dermatitis

Atrofia blanca: es una lesión  marfil circular o estrelladas coloreado con la región deprimida de piel anormal rodeado de capilares dilatados, a veces hiperpigmentación . Es un signo de enfermedad venosa crónica grave que surge de forma espontánea y no debe ser confundida con una cicatriz de la úlcera cicatrizada.

Úlcera venosa Sanada: úlceras venosas curan y pueden presentar la piel atrófica con cambios pigmentarios. Estos se distinguen por la historia de la ulceración y la apariencia del “blanche atrophie”.

Úlcera venosa activa: Las úlceras venosas son defectos de espesor total de la piel, con más frecuencia en la región del tobillo. Por lo general, no se curan de forma espontánea.

 

El componente “E”(Etiología) de la CEAP

 Desde un punto de vista etiológico, trastornos venosos se considera uno de los siguientes:

Congénitos (Ec). Trastornos venosos congénitas presentes en el nacimiento se desarrollan en la infancia.

Primarios (Ep). Trastornos venosos primarios se desarrollan independiente de otras enfermedades y representan la gran mayoría de los casos.

Secundaria (Es) . Trastornos venosos secundarios se desarrollan como consecuencia de otra patología, tal como después de trombosis venosa o trauma.

Etiología no especificada (En). En los estudios clínicos, si un origen de la enfermedad venosa no se identifica.

 

 El Componente “A”(Anatomía) de CEAP)

 Desde un punto de vista anatómico, las venas axiales del sistema venoso de las extremidades inferiores se dividen en sistema superficiales  y profundo. Las venas que atraviesan entre el mismo sistema (superficial  a lo profundo) se denominan venas comunicantes, mientras que las venas que conectan la superficie al sistema profundo se llaman venas perforantes Dieciocho segmentos venosos con nombre se utilizan como localizadores de patología y clasifican las venas anatómicamente como superficiales (As), venas profundas (Ea), venas perforantes (AP) o la ubicación venosa no especificado (An)

Sistema venoso superficial (As). Las venas superficiales están contenidas en el tejido subcutáneo de la extremidad inferior dentro de un espacio superficial que está delimitada profundamente por la fascia muscular y superficialmente por la dermis. Las principales venas superficiales axiales de la extremidad inferior incluyen las grandes y pequeñas venas safenas. Otros venas superficiales de las extremidades inferiores con más variantes anatómicas incluyen la anterior, posterior y los accesorios superficiales de la vena safena mayor, el accesorio superficial de la vena safena, venas intersaphenous (comunicantes venas entre las grandes y las pequeñas venas safena) y el sistema venoso lateral.

Sistema venoso profundo (Ad). Las profundas venas de las extremidades inferiores están contenidas dentro de los compartimentos musculares profundos delimitadas por la fascia muscular. Las venas profundas de la extremidad inferior se clasifican como intramuscular (dentro del músculo) o intermuscular (entre los grupos de músculos. Las venas intermusculares son más importantes en el desarrollo de la enfermedad venosa crónica. 

Anatomía no especificada (An). En los estudios clínicos, si no se identifica una localización anatómica, se le asigna una “n”.

Cuadro I        Cuadro II

 

El componente “P”(Fisiopatología) de CEAP

 El elemento fisiopatológico de la clasificación CEAP designa la presencia o ausencia de reflujo y o una obstrucción venosa.

El reflujo venoso (Pr): anormalidades valvulares congénitas o daño de las válvulas de las venas de un trauma o trombosis venosa previa pueden resultar en diversos grados de flujo retrógrado (anormal se define como> 0,5 segundos de flujo inverso detectado por escaneo a doble cara). El reflujo puede estar presente en segmentos aislados o largo de todo el curso de la superficial y o sistemas venosos profundos. Reflujo venoso profundo se asocia generalmente con los síntomas y signos clínicos más severos, pero la ulceración también es posible con reflujo venoso superficial solo.

Obstrucción venosa (Po) : trombosis venosa superficial o profunda provoca obstrucción y impide el flujo en el sistema venoso. Las venas superficiales se vuelven más prominentes como el retorno venoso se distribuye alrededor de una obstrucción venosa. Con el tiempo, un trombo agudo dentro de una vena puede degradar y ser total o parcialmente reabsorbido; Sin embargo, el segmento de vena y sus válvulas pueden dañarse de forma permanente.

Reflujo venoso y obstrucción (Pr,O) : cuando se identifican tanto el reflujo y obstrucción se designa(Pr, o) .

El reflujo no especificado (Pn): cuando ningu no de reflujo ni obstrucción se identifican o en estudios clínicos, si la presencia de reflujo u obstrucción no se identifica, se le asigna Pn .

 

MEDIDAS DE SEVERIDAD CLINICA  

 Medidas de gravedad clínica son herramientas importantes que ayudan a seguir objetivamente la respuesta del paciente al tratamiento clínico. Ambas medidas específicas de  de la enfermedad de gravedad clínica venosa y la calidad genérica de los instrumentos  como el Short Form 36 (SF-36), Perfil de Salud de Nottingham o Euro calidad de vida, son útiles para describir el impacto de la enfermedad venosa en el paciente individual.

 

ESCALA VENOSA DE GRAVEDAD CLÍNICA

 La puntuación de gravedad clínica venosa (VCSS) es un instrumento específico de la enfermedad que es complementaria a la clasificación CE . Diez parámetros clínicos (dolor, venas varicosas, edema, hiperpigmentación, inflamación, induración, número de úlceras, duraciones de las úlceras, el tamaño de las úlceras, y cumplimiento con la terapia de compresión) se califican de cero a tres, dependiendo de la gravedad (Ninguno = 0, Leve = 1, Moderado = 2, Severo = 3).

La puntuación de discapacidad venosa: VDS cuantifica limitaciones físicas debido a la enfermedad venosa crónica.

  • Puntuación = 0; asintomático

  • Puntuación = 1; sintomática, pero capaz de llevar a cabo las actividades habituales sin terapia de compresión

  • Puntuación = 2; sintomática, pero llevar a cabo las actividades habituales sólo con la terapia de compresión o la elevación del miembro

  • Puntuación = 3; sintomática, pero incapaz de llevar a cabo las actividades habituales, incluso con la terapia de compresión o la elevación del miembro

Puntuación de la enfermedad segmentaria venosa (VSD) – La puntuación de la enfermedad segmentaria venosa (VSD) combina los componentes anatómicos y fisiológicos de la CEAP. Segmentos venosos principales se evaluaron para la presencia de reflujo y / u obstrucción. La importancia relativa de cada segmento anatómico se pondera, con una puntuación máxima de 20, 10 para el reflujo y 10 por obstrucción.

 

Escala Villalta :

 La escala Villalta es una medida clínica validada para el síndrome post-trombótico que ayuda en la identificación y el tratamiento de los pacientes antes en el curso de desarrollar el síndrome. Los síntomas y signos asociados con el síndrome post-trombótico son los mismos que en otras enfermedades venosas crónicas; sin embargo, tras la trombosis venosa profunda aguda, estos síntomas y signos se desarrollan durante un intervalo más corto.

Otros instrumentos condición específica para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con enfermedad venosa incluyen el cuestionario de salud para las úlceras de la pierna y el Charing Cross cuestionario úlcera venosa, entre otros.

 

OBSEVACIONES

  • En las extremidades inferiores trastornos venosos crónicos abarcan un espectro de alteraciones morfológicas y funcionales del sistema venoso. Varios sistemas de clasificación se utilizan para categorizar estos trastornos y determinar la gravedad de la enfermedad con el fin de proporcionar un registro preciso de la condición de la enfermedad del paciente, facilitando la comunicación entre los profesionales, y que sirve como base para la normalización de los informes.

  • La Clínica-Etiología-anatomía-Fisiopatología (CEAP), criterios desarrollados por consenso internacional, clasifica la enfermedad venosa de las extremidades inferiores en base a los signos clínicos, etiología, localización anatómica y anormalidad fisiopatológica.

  • Medidas de la extremidad inferior gravedad clínica aumentan los criterios CEAP y asignar valores de puntos a diversos signos, anatómica, la actividad y los parámetros relacionados con el estilo de vida. Las puntuaciones más altas indican un debilitamiento más severo debido a la enfermedad venosa crónica.

  • La escala Villalta es una escala clínica utilizada para identificar pacientes que han desarrollado el síndrome post-trombótico siguiente a trombosis venosa profunda y para calificar la gravedad del síndrome post-trombótico.

Tratamiento Médico de la Insuficiencia Venosa / Varices                                                                      

  Los objetivos del tratamiento médico para los pacientes con enfermedad venosa crónica va orientado a la mejora de los síntomas, la reducción del edema, el tratamiento de la lipodermato-esclerosis , retrasar la formación de dilataciones venosas y la curación de las úlceras.

Terapias que mejoran el flujo venoso:

 La elevación del miembro, el ejercicio y la terapia de compresión, mejoran el transporte de oxígeno a los tejidos de la piel y del tejido subcutáneo, disminuyen el edema, reducen la inflamación, y pueden ser utilizados para cualquier paciente con síntomas y signos de la enfermedad venosa crónica (Varices) . Los pacientes que son refractarios a la terapia de compresión o que son incapaces de tolerarla se pueden beneficiar de la terapia sistémica.

La piel seca, picazón y cambios eccematosos se tratan con diversos agentes dermatológicos tópicos. La dermatitis de contacto  se produce con frecuencia, por lo que se aconseja evitar los productos tópicos con sensibilizadores comunes.

Ulceración venosa se trata con una combinación de tratamiento de la herida de la úlcera y la terapia de compresión en forma de medias de compresión o sistemas de compresión de vendaje. El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica con ulceración requiere cambios de estilo de vida para lograr los objetivos del tratamiento.

La ablación venosa superficial se ha evaluado tanto para el tratamiento de las úlceras venosas y para la prevención de la recurrencia. La cirugía se cree que produce efectos beneficiosos a través de la reducción del reflujo venoso de las profundidades a las venas superficiales mediante la ablación o eliminación de perforantes incompetente y venas superficiales, modificando de este modo el efecto de la hipertensión venosa sobre los tejidos cutáneos.

 

MEDIDAS GENERALES

La elevación de las piernas: elevación simple de los pies  al menos al nivel del corazón durante 30 minutos tres o cuatro veces al día mejora la microcirculación cutánea y reduce el edema.  Elevación de las piernas por sí sola puede ser suficiente para aliviar los síntomas en pacientes con enfermedad venosa leve, pero por lo general no es adecuado en casos más severos. Elevación de las piernas por debajo del nivel del corazón, tal como en un sillón, es ineficaz para reducir la hipertensión venosa.

Ejercicio: caminar diario y simple flexión del tobillo, mientras se está sentado son estrategias baratas y seguras  y mejoran   los parámetros hemodinámicos.

La eficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla en el impulso de la sangre venosa a las piernas por lo general se ve afectada en pacientes con insuficiencia venosa crónica, lo que contribuye al desarrollo y el retraso en la cicatrización de las úlceras.

Terapia de compresión: terapia de compresión estática es un componente esencial en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica. Puesto que existen múltiples variantes de compresión  (medias, vendajes con opciones, sistemas elásticos, estáticos, neumáticos, botas etc.) y sistemas para su colocación, es preciso adaptar el método más idóneo a cada paciente siendo fundamental  y necesaria la participación y el consejo de un experto.

Un umbral de tres meses de tratamiento conservador se utiliza, antes de ofrecer  tratamientos endovenosos o invasivos.

La insuficiencia venosa crónica: ensayos aleatorios han demostrado en repetidas ocasiones los beneficios de la terapia de compresión a largo plazo (las medias o vendas) en pacientes con la enfermedad venosa crónica grave asociada con edema o úlceras por estasis venoso.

Tabla I   Tabla II

Terapia farmacológica: Una variedad de agentes sistémicos han sido utilizados en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica. Estos incluyen diuréticos, aspirina, antibióticos sistémicos, pentoxifilina, stanazol, escina (extracto de semillas de castaño de indias), hidroxietil-rutósido, sulodexida, análogos de la prostaciclina.

Los diuréticos no tienen ningún papel en el tratamiento del edema debido únicamente a la insuficiencia venosa crónica; Sin embargo, los diuréticos pueden prescribirse  como tratamiento para otras condiciones médicas que exacerban el edema de las extremidades inferiores.

 Drogas veno-activas: drogas venoactivas son un grupo heterogéneo de agentes de origen natural o sintético. La mayoría de los medicamentos venoactivos se ha demostrado que aumentan el tono venoso. Otras acciones incluyen la reducción de la hiperpermeabilidad capilar, mejora el drenaje linfático, efectos antiinflamatorios, y disminución de la viscosidad de la sangre.

Fracción flavonoide purificada micronizada (MPFF) también puede ser útil como un complemento a la terapia de compresión  para mejorar la curación de las úlceras, es una mezcla de diosmina y hesperidina, dos flavonoides, que son micronizados para aumentar la absorción.

Hidroxietil-rutósido : (HR, oxerutina) es bien tolerado y eficaz en la reducción del volumen de la pierna, edema y síntomas de la insuficiencia venosa crónica. HR es bien tolerado durante al menos seis meses, incluso en las personas mayores. HR es una mezcla estándar de flavonoides semisintéticos que actúan principalmente en el endotelio de la microvasculatura para reducir la permeabilidad.

Escina ( extracto de semilla del castaño): (HCE) en una dosis de 300 mg , el compuesto activo dos veces al día puede ser utilizado en pacientes que no pueden o no quieren utilizar la compresión, o para aquellos en quienes está contraindicada (por ejemplo, enfermedad arterial oclusiva). HCE reduce el volumen de la pierna y edema en los pacientes con insuficiencia venosa crónica.

Agentes reológicos

Aspirina – La aspirina puede acelerar la curación de las úlceras venosas crónicas y por lo tanto es útil en pacientes que no tienen una contraindicación para su uso .

 Estanozolol  (stanazol):, un esteroide anabólico oral, estimula la fibrinólisis sangre y ha sido evaluado para el tratamiento de los cambios más avanzados de la piel asociados con lipodermatoesclerosis.

Pentoxifilina : con o sin terapia de compresión adyuvante en pacientes con úlceras venosas. Un metaanálisis evaluó 11 ensayos de calidad variable; pentoxifilina fue significativamente más eficaz para la curación completa o parcial de la úlcera que el placebo o ningún tratamiento (RR 1,7; IC del 95%: 1.3 a 2.2). La pentoxifilina se usa como un complemento a la compresión fue más eficaz que la medicación sin compresión.

Análogos de la prostaciclina  sintético, iloprost (carboprostacyclin, es un potente vasodilatador que inhibe la agregación y adhesión plaquetaria, aumenta la deformabilidad de glóbulos rojos, altera la función de los neutrófilos y la permeabilidad capilar, y pueden ayudar a reparar el endotelio dañado.

Sulodexide: es un glicosaminoglicano altamente purificado y tiene actividad antitrombótica y profibrinolítica relacionada con su afinidad por la antitrombina III y cofactor II de heparina, entre otros efectos farmacológicos como la reducción de la proteinuria actualmente  en estudio. El tratamiento con sulodéxide tiene  una tasa de curación de las ulceras significativamente mayor en dos y tres meses en comparación con el placebo.

Cuidado de la Piel: la dermatitis por estasis se manifiesta como una combinación de prurito, depósito de hemosiderina, eritema y descamación, y muchas veces se ve con enfermedad más avanzada (CEAP 4 o superior). La picazón puede ser intensa, y a veces ampollas y supuración. Cuidado de la piel adecuada con limpieza de la piel y el uso de emolientes y  o preparaciones de barrera ayudan a mantener una barrera de la piel intacta. Prevención de la sequedad y fisuras, y reducir la picazón y el rascado, son importantes para prevenir el desarrollo de la ulceración de la piel.

-La limpieza de la piel: los pacientes deben lavar suavemente sus piernas diariamente utilizando limpiadores suaves no jabonosos,para eliminar, bacterias y costras.

-Emolientes: proporcionan una película de aceite para lubricar la piel, lo que limita la sequedad, picazón y agrietamiento de la piel posterior. Los emolientes se aplican mejor cuando la piel está húmeda (es decir, inmediatamente después de la ducha o el baño); atrapan el agua y evitar que se seque la superficie. Ingredientes utilizados comúnmente en emolientes son vaselina, aceite mineral, aceite de silicona y dimeticona. Aunque es un agente eficaz, la lanolina se asocia con sensibilización de la piel, y debe ser evitado.

-Preparaciones tópicas de barrera: bloquean físicamente los irritantes químicos y humedad de contacto con la piel y se utilizan para proteger la piel del drenaje de las úlceras exudativa. Las barreras tópicas más comunes contienen vaselina, óxido de zinc, o ambos. Algunos también contienen parafina, o dimeticona o lanolina.  Petrolato blanco (vaselina) es un producto eficaz, barato, y no sensibilizante.

– Crema de óxido de zinc, ungüento, o pasta también es barato y proporciona una barrera impermeable a los irritantes. También tiene un efecto de secado y, si bien son útiles para proteger la piel que rodea una úlcera, puede causar sequedad excesiva si se aplica en general a la extremidad.

-Los corticosteroides tópicos: Los síntomas específicos de la dermatitis por estasis, incluyendo eritema, inflamación, prurito y formación de vesículas, pueden requerir tratamiento del borde de la herida y estos productos son útiles para disminuir la inflamación.

Cuidado de la Ulcera: el desbridamiento de la herida es esencial en el cuidado de las úlceras venosas. La presencia de tejido desvitalizado aumenta el potencial de infección bacteriana local y sepsis, reduce las tasas de cicatrización de heridas, y reduce la efectividad de las terapias tópicas y antibióticos sistémicos. La eliminación de tejido necrótico y restos fibrinoides  ayudan a la formación de tejido de granulación saludable y mejora la reepitelización.  El uso de una mezcla tópica de anestésico local  reduce el dolor de la úlcera venosa  y permite el desbridamiento.

No hay evidencia para apoyar el uso rutinario de antibióticos sistémicos. Los antibióticos sistémicos deben usarse sólo en pacientes con signos y síntomas de la celulitis aguda o una úlcera clínicamente infectada.

Los antibióticos sistémicos se reservan para los pacientes que tienen uno o más de los siguientes signos y síntomas sugestivos de infección significativa:

  • Calor local ● El aumento de eritema de la piel circundante ● Linfangitis (vetas rojas que atraviesan la extremidad) ● Rápido incremento en el tamaño de la úlcera ● Fiebre

Los pacientes con infecciones que progresan rápidamente, especialmente si se asocia con fiebre y otros signos de toxicidad sistémica, deben ser hospitalizados y recibir antibióticos por vía intravenosa con una amplia cobertura.

Los agentes tópicos: un ambiente húmedo es esencial para la cicatrización de heridas;  Sin embargo, las tasas de úlcera de curación no se mejoran con el uso de la mayoría de los agentes tópicos tales como antisépticos tópicos, antibióticos tópicos, enzimas desbridantes, y factores de crecimiento. Muchos productos de aplicación tópica son irritantes y pueden causar sensibilización por contacto, o son citotóxicos, resultando en retraso en la cicatrización. La miel, un remedio popular, pero no mejora la cicatrización de la úlcera.

  • Yodo cadexómero : una revisión sistemática encontró algunas pruebas de cuatro ensayos que la aplicación tópica de yodo cadexómero mejora las tasas de curación de la úlcera en comparación con la atención estándar (con y sin compresión)

  • Plata sulfadiazina: es una crema antiséptica. Se libera iones de plata en concentraciones que son tóxicos para las bacterias e inhibe el crecimiento in vitro de bacterias y hongos patógenos casi todos, incluyendo algunas especies resistentes a las sulfonamidas y se ha utilizado en heridas contaminadas o infectadas; sin embargo, es incómodo de usar, forma una pseudo-escara que requiere la eliminación antes de la curación de la herida, y puede manchar la piel.

  • Otros agentes antisépticos: compuestos a base de peróxido, yodo povidona, ácido acético, y el hipoclorito de sodio, son de mala calidad y conclusiones definitivas sobre su eficacia no puede hacerse. Estos antisépticos tópicos in vitro y en estudios con animales tienen toxicidades celulares que excedan sus actividades bactericidas. Por esta razón, no deberían ser utilizados.

  • Agentes desbridantes. Varios enzimas están disponibles, incluyendo las enzimas de krill (de camarón antártico). Estos consisten en endopeptidasas y exopeptidasas naturales capaces de descomponer sustancias proteínicas solubles a aminoácidos libres.

En un estudio de las úlceras venosas crónicas, la aplicación tópica de factor de crecimiento epidérmico recombinante humano produce una mayor reducción en el tamaño de la úlcera en comparación con el placebo (7 frente a 3 por ciento de reducción) y dio lugar a un mayor número de úlceras curadas (35 frente a 11 por ciento); este ensayo fue pequeño y los resultados no fueron estadísticamente significativas. La epitelización no se vio afectada significativamente.

Las inyecciones intradérmicas: del factor estimulante de colonias (GM-CSF) de granulocitos y macrófagos parecen promover la cicatrización de las úlceras de las piernas incluyendo úlceras venosas.

Los factores de crecimiento y terapia basada en células: varios factores de crecimiento juegan un papel en la cicatrización de heridas, incluyendo el factor de crecimiento derivado de plaquetas, si bien son terapias aun experimentales con poco apoyo.

Apósitos sobre la  Úlcera: son importantes en el cuidado de la úlcera. Apósitos de control del exudado, mantienen el equilibrio de la humedad, el olor y mejoran el dolor Los apósitos también mantienen un ambiente que facilita la epitelización y acelera la cicatrización de la úlcera. Las opciones para ulceraciones venosas incluyen películas semipermeables adhesivos, apósitos no adherentes simples, gasas de parafina, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, y apósitos impregnados de plata o espumas.

  • Una revisión sistemática de 42 ensayos que evaluaron la eficacia de varios vendajes para la úlcera venosa incluyendo hidrocoloides, espumas, alginatos y los hidrogeles, pero no la plata, no encontró ninguna evidencia para apoyar un tipo de apósito sobre otro .

  • Una revisión de cinco ensayos que compararon diferentes apósitos de alginato entre sí, apósitos de alginato de los apósitos hidrocoloides y los apósitos de alginato de los apósitos no adherentes no encontró diferencias significativas en la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna entre las distintas opciones.

  • Una revisión sistemática de 12 ensayos (1023 pacientes) que involucran 14 comparaciones de espuma con otros apósitos no encontró diferencias en la curación de la úlcera. En otra revisión sistemática con evaluación de terapias tópicas, las puntuaciones de dolor fueron significativamente inferiores en los pacientes tratados con apósitos de espuma con liberación de ibuprofeno en comparación con las mejores prácticas locales (RR 1,63; IC del 95%: 1,24 a 2,15)

  • Vendajes oclusivos completos pueden ser impermeable a los gases y líquidos o semipermeables, impermeable a los fluidos y parcialmente permeable a los gases como el oxígeno y vapor de agua. Vendajes oclusivos aumentan la reepitelización, estimula la síntesis de colágeno, y crear un ambiente hipóxico en el lecho de la herida que fomenta la angiogénesis. Las tasas de infección con vendajes oclusivos son inferiores a la tasa de infección en el cuidado de heridas en general.

  • Curas oclusivas con gasa no adherente requieren cambios diarios o más frecuentes de apósitos, si bien el  drenaje y el olor puede ser problemático. Estos apósitos son de bajo costo.

  • Los hidrogeles y apósitos de alginato son muy absorbentes y se adaptan fuertemente a úlceras exudativas, mientras que los hidrocoloides pueden ayudar con el desbridamiento de la herida y también proporcionar una protección de barrera de la piel de los exudados de la herida.

  • La plata se ha incorporado en diversos materiales como partículas nanocristalinas de plata, los iones de plata y sulfadiazina de plata. Una disminución en el recuento de bacterias de la herida está asociada con su uso. Estos agentes liberan niveles más altos de la plata que la crema de sulfadiazina de plata; la plata en altas concentraciones es citotóxico y puede perjudicar la cicatrización de la herida .

Los injertos de piel y equivalentes de  piel humana equivalentes: ensayos quirúrgicos no controlados y la opinión de expertos apoyan el papel de injerto para las úlceras venosas muy grandes o para las úlceras presentes durante más de 12 meses. Una revisión sistemática de ensayos clínicos determinó que una bicapa de piel artificial en conjunción con vendajes de compresión aumenta la curación de úlceras en comparación con la compresión y un apósito sencillo.

Varios equivalentes de piel humanos creados a partir de queratinocitos epidérmicos humanos, fibroblastos dérmicos humanos, y las proteínas del tejido conectivo están disponibles para el tratamiento de úlceras venosas de la

Cámara Hiperbárica de oxígeno : una revisión sistemática de la terapia de oxígeno hiperbárico en pacientes con heridas crónicas encontró sólo un ensayo de 16 participantes con úlceras venosas . Una disminución de tamaño de la herida fue encontrada en seis semanas, pero ninguna diferencia en tamaño o número de úlceras curadas las heridas fue evidente a las 18 semanas.

Ultrasonido terapéutico – Una revisión sistemática identificó siete ensayos controlados aleatorios de ultrasonido terapéutico en el tratamiento de las úlceras venosas . Cuatro ensayos compararon la terapia de ultrasonido con ultrasonido simulado, y tres ensayos compararon la terapia de ultrasonido con la atención habitual. Aunque hubo una tendencia hacia una mejor cicatrización de la úlcera, se identificó una diferencia estadísticamente significativa en la curación.

Dermatitis por contacto. Dermatitis de contacto en la insuficiencia venosa crónica es común y puede ser difícil de diagnosticar sin un alto índice de sospecha ya que a menudo imita el estasis sanguíneo. Dermatitis o celulitis. Los síntomas incluyen enrojecimiento, prurito y vesículas o formación de ampollas.

Cicatrización de las úlceras y la recurrencia: El uso continuado de las medias de compresión graduada después de la curación de la úlcera reduce la recurrencia, y los pacientes se les debe ofrecer la compresión fuerte (hasta 40 mmHg). En un estudio con 36 meses de seguimiento, las úlceras se repitieron en el 100 por ciento de los pacientes que estaban en incumplimiento frente al 16 por ciento en aquellos que eran cumplidores.

Una revisión sistemática identificó cuatro ensayos que compararon las tasas de recurrencia de úlceras en los pacientes tratados con medias de compresión versus ninguna compresión. Un ensayo sugiere que la compresión reduce la recurrencia de la úlcera venosa en comparación con ninguna compresión. Dos ensayos compararon alta compresión con compresión moderada; uno no encontró  diferencia en la recurrencia de la úlcera después de cinco años, mientras que los otros encontraron menores tasas de recurrencia a los tres años con el uso de medias de alta compresión.

Los pacientes con úlceras que persisten (presentes por más de seis meses) o que tienen úlceras recurrentes deben ser sometidos a ecografía dúplex venoso para identificar segmentos de incompetencia venosa susceptibles de terapias de ablación. Los pacientes que han mejorado la  cicatrización de la úlcera con menores tasas de recurrencia siguientes a  terapias de ablación venosa con etiologías venosas primarias lograr más beneficios en comparación con etiologías secundarias es decir, pos-trombótico.

 

RESUMEN

Tras la lectura de este post comprobamos la complejidad del tratamiento médico y las múltiples variantes terapéuticas, fármacos, tratamientos locales, sin clara evidencia de su eficacia, que puede llevar a cometer errores importantes que pueden ensombrecer el pronóstico del proceso del paciente, por tanto es necesario la guía y el seguimiento de profesionales entrenados para conseguir los objetivos.

– Los trastornos venosos crónicos son comunes. Los síntomas incluyen dolor y / o menor pesadez de las extremidades que suelen empeorar a medida que avanza el día. Los signos clínicos incluyen la dilatación leve venosa, varices, hinchazón, cambios en la piel, o ulceración.

– Para todos los pacientes con síntomas venosas crónicas, se sugiere elevación de las piernas (cuando sea posible), ejercicios para las piernas (flexión del tobillo, pie) para aumentar la fuerza muscular de la pantorrilla, y medias de compresión (Grado 2C).

– Para los pacientes que no pueden tolerar, no cumplen con, o en los que está contraindicada la terapia de compresión (por ejemplo, enfermedad arterial oclusiva), se sugiere extracto de semillas de castaño de indias (Grado 2B).  

– La piel seca, picazón y cambios eccematosos se tratan con cremas hidratantes y, si es necesario, un corticosteroide tópico de media potencia. Se aconseja de evitar los productos tópicos con sensibilizadores comunes (por ejemplo, lanolina, neomicina, níquel) (Grado 2C).

– Para los pacientes con insuficiencia venosa que se asocia con edema severo, y drenaje por piel, eczema, o ulceración, se recomienda la terapia de compresión (Grado 1B). Las medias de compresión o sistemas de vendaje de compresión elásticos o no elásticos se pueden utilizar. Al elegir las vendas de compresión, se sugiere vendajes de compresión de múltiples capas en lugar de vendajes de una sola capa (Grado 2B). Sin embargo, las vendas de compresión de múltiples capas son más costosas.

– Ulceración venosa se maneja con el desbridamiento de heridas, según sea necesario, cremas de barrera para proteger la piel adyacente, y apósitos adaptados al entorno de la herida (por ejemplo, apósitos absorbentes para heridas con drenaje).

– Los antibióticos tópicos, enzimas desbridantes, factores de crecimiento, no son eficaces en el tratamiento de las úlceras venosas.

– Se aconseja la terapia de aspirina para los pacientes con úlceras venosas (Grado 2B). La aspirina parece acelerar la curación de las úlceras venosas crónicas.

– Los pacientes con úlceras de curación lenta, dermatitis persistente, o celulitis resistente o recurrente deben ser siempre valorados por especialistas para su seguimiento y valoración de aplicación de terapias invasivas o de cirugía abierta.

Ablación Endovenosa con láser (EVLA) es una técnica percutánea mínimamente invasiva usando energía de láser para la ablación de venas superficiales incompetentes. EVLA se utiliza principalmente para tratar la insuficiencia venosa de las venas axiales (es decir, grandes, pequeñas o accesorias venas safena).

 Un cierto grado de dolor y / o hematomas es común EVLA siguiente y se espera una flebitis superficial suave. El dolor asociado con EVLA se controla normalmente con medicamentos de venta sin receta para el dolor (por ejemplo, acetaminofeno). El dolor se resuelve gradualmente con el tiempo y se mejora con el uso de medias de compresión.

OTROS TRATAMIENTOS INVASIVOS

  • La ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores”

  • Técnicas de escleroterapia para el tratamiento de las venas de las extremidades inferiores.

  • Técnicas quirúrgicas abiertas de las extremidades inferiores ablación de las venas.

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