EL RONQUIDO EN LOS ADULTOS. VISIÓN GENERAL

 

                                                  “El amor es ciego, pero no sordo”

 

 El ronquido (RO) es un sonido producido por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante el sueño. Por lo general ocurre durante la inspiración, pero también puede ocurrir durante la espiración. El RO habitual es común, y  ocurre en el 48 por ciento de los varones y en el 30  por ciento de las mujeres  entre 30 y 60 años de edad en la población general. El RO ocasional es casi universal.

El ronquido es indicativo de aumento de la resistencia de la vía aérea superior. Puede ser también un signo de la apnea obstructiva del sueño (AOS), un trastorno del sueño caracterizado por apneas obstructivas e hipopneas que se produce cuando hay resistencia de la vía aérea superior, que puede ir acompañado de RO. La AOS tiene  consecuencias clínicas importantes, y es suficiente para perturbar el sueño mientras el RO no. (Ver post en este blog sobre AOS)

Roncar también puede estar asociado con las condiciones que estrechan las vías respiratorias superiores, incluyendo la obesidad, la congestión nasal, anomalías cráneo-faciales, hipotiroidismo, acromegalia, y la hipertrofia amígdalar. Estas condiciones, a su vez, pueden causar RO sin AOS, o los RO  que se presentan  como un síntoma de la AOS. Es importante reconocer las características clínicas de condiciones asociadas con los RO de forma que una  prueba objetiva se pueda realizar e iniciar tratamiento, si está indicado.

El RO también puede ocurrir en ausencia de cualquier condición conocida para aumentar la resistencia de la vía aérea superior.

 

Grados del RO: se asocia con aumento de la resistencia de la vía aérea superior, que puede variar de leve, moderado, o severo.

  • En niveles relativamente bajos de la resistencia de la vía aérea superior, se pueden producir RO sin interrupción del sueño o síntomas de trastornos del sueño.

  • Como la resistencia de la vía aérea superior aumenta, hay un aumento compensatorio en el esfuerzo respiratorio con el fin de mantener la ventilación. El mayor esfuerzo puede estar asociado con despertares transitorios.

  • A medida que la resistencia de la vía aérea superior se vuelve más intensa, se pueden producir apnea obstructiva e hipopneas durante el sueño, lo que lleva a un sueño más fragmentado, aumento de los síntomas y signos de sueño interrumpido, y desaturación de la oxihemoglobina en sangre.

Aunque los RO son indicativos  del aumento de la resistencia de la vía aérea superior, su ausencia no excluye aumento de la resistencia de la vía aérea superior o  AOS. Esto es especialmente cierto entre las mujeres y los pacientes que han tenido una uvulopalato-faringoplastia.

Grandes estudios epidemiológicos previos sugieren que el  RO puede estar relacionado con la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades cerebrovasculares. Sin embargo, estos estudios no distinguieron los efectos de los RO de los efectos de la AOS, que a menudo coexiste y se sabe que tiene consecuencias cardiovasculares y cerebro-vasculares.

 Ahora parece que el RO puede estar asociado con la aterosclerosis de la arteria carótida, pero hay poca evidencia que apoye una relación independiente entre RO y la hipertensión o cardiopatía isquémica. La interrupción del sueño del compañero de cama puede ser un problema importante que puede hacer que el compañero de cama sea el que tiene la somnolencia diurna y la insatisfacción de pareja.

  • Aterosclerosis carotidea: se postula que las células endoteliales en las paredes de las arterias carótidas están sujetos a recibir daños vibratorios de fuertes RO, contribuyendo así a la formación de placas ateromatosas.

  • Hipertensión: se sugiere en estudios recientes que los RO por sí solo no se asocian con un mayor riesgo de hipertensión arterial sistémica.

  • Cardiopatía isquémica: estudios observacionales, sugieren que el RO por sí solo no está asociado de forma independiente con cardiopatía isquémica o mortalidad por cualquier causa.

Valoración

 Historia clínica: es útil  incluir al compañero de cama o un miembro de la familia en la evaluación de un paciente que ronca, ya que pueden tener una mayor penetración en el problema que el paciente. El paciente, compañero de cama, y o miembro de la familia se les debe pedir información sobre los síntomas o signos de la AOS, incluyendo episodios de interrupción de la respiración, períodos de silencio terminados por los ronquidos de resucitación, sueño inquieto, y despertar con una sensación de asfixia, jadeando, o asfixiante. La somnolencia diurna excesiva puede existir, pero es a menudo desapercibida o subestimada por su comienzo insidioso y cronicidad. Cambios de humor, falta de concentración, dolores de cabeza matutinos, hipertensión o angina nocturna pueden existir. Los pacientes con AOS también pueden ser asintomáticos.

Síntomas y sígnos: de afecciones asociadas con un aumento de la resistencia de la vía aérea superior distinta de la AOS también deben buscarse. La congestión nasal o un historial de alergias, sinusitis, o cirugía de senos nasales, pueden justificar una mayor investigación, tratamientos inadecuados o enfermedad del seno es una posible causa de los RO. Dolores de garganta frecuentes o respiración bucal, pueden indicar la hipertrofia amigdalar, especialmente entre los pacientes jóvenes. La fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío y estreñimiento puede deberse a hipotiroidismo. Anomalías cráneo-faciales y la acromegalia generalmente se sospecha sobre la base de los hallazgos de la exploración física, en lugar de los síntomas.

 La historia debe cubrir también los hábitos y el uso de medicamentos que tengan relación con los ronquidos. Hábitos relacionados con los ronquidos son el tabaquismo y el consumo de alcohol.  Empleo de las benzodiacepinas se ha demostrado que causa el RO y aumento de la resistencia de la vía aérea superior en experimentos con voluntarios sanos.

El examen físico: el paciente debe ser examinado para detectar signos físicos asociados con AOS, incluyendo obesidad troncal (es decir, el índice de masa corporal > 30), una circunferencia de cuello grande, y una orofaringe llena.

Se deben buscar hallazgos físicos sugestivos de otras causas de los ronquidos. La obesidad, anormalidades cráneo-faciales, desviación naso-septal, hipertrofia amigdalar y pólipos  nasales. Los pacientes con congestión nasal pueden tener cornetes nasales que aparecen hipertróficos y edematosos.

Las pruebas de diagnóstico por sospecha de AOS implican la polisomnografía  (estudio del sueño). Un enfoque para determinar qué pacientes son lo suficientemente propensos a tener el trastorno. Las pruebas de diagnóstico de anomalías craneofaciales sospechosos o hipertrofia amigdalar puede incluir radiografías cefalométricas laterales para proporcionar información sobre la permeabilidad de la vía aérea superior del paciente. Esto se realiza generalmente a lo largo d la consulta de otorrinolaringología.

 

 RESUMEN

El ronquido es un sonido producido por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante el sueño. El RO habitual es común en adultos y el RO ocasional es casi universal. Los ronquidos pueden ser un signo de una condición asociada con un aumento de la resistencia de la vía aérea superior, o puede ocurrir de forma independiente.

– El RO se ha asociado de forma independiente con la aterosclerosis de la arteria carótida, pero hay poca evidencia que apoye una relación, y también entre el RO y la hipertensión o cardiopatía isquémica. La interrupción del sueño del compañero de cama puede ser un problema significativo.

– El propósito principal de la evaluación de pacientes que roncan es identificar las causas tratables de los RO, como la obesidad, el tabaquismo, el uso de etanol  o benzodiacepinas cerca de la hora de acostarse, congestión nasal nocturna crónica o anomalías cráneo-faciales e identificar la AOS que tiene consecuencias más serias.

– Las principales razones para el tratamiento de los RO en los pacientes que no tienen una condición asociada con un aumento de la resistencia de la vía aérea superior son para minimizar la interrupción del sueño del compañero de cama y para aliviar al paciente de cualquier situación social causada por el RO.

Es importante diferenciar el RO simple del AOS ya que pueden ir asociados y hay diferencias en el tratamiento y consecuencias clínicas.

 

TRATAMIENTO DE LOS RONQUIDOS EN LOS ADULTOS

 

 LAS TÉCNICAS TRADICIONALES

La pérdida de peso: se recomienda para los pacientes obesos que roncan ya que puede mejorar el RO y tiene beneficios adicionales para la salud.  Los resultados sugieren que la mayoría de los pacientes que pierden peso tendrán una reducción en la frecuencia de los RO, pero esto no es universal y no se pueden predecir. El apoyo adicional para el concepto de que la pérdida de peso reduce los RO proviene de la observación de que la pérdida de peso mejora la AOS.

El tabaco y el alcohol: dejar de fumar se recomienda para todos los pacientes. Eliminación del consumo de alcohol, especialmente durante  varias horas antes de la hora de acostarse, se recomienda para pacientes que roncan. Ambas intervenciones pueden reducir los RO y tienen muchos otros beneficios potenciales para la salud

 El impacto de reducir o eliminar el consumo de alcohol en los RO no ha sido evaluado en ensayos aleatorios o estudios observacionales. Hay evidencia observacional de que el consumo de alcohol se asocia de forma transitoria con el aumento de la resistencia de las vías respiratorias y los RO. La causa probable del aumento de la resistencia de las vías respiratorias durante el sueño es la disminución del tono de los músculos dilatadores de la faringe.

La posición al dormir: dormir en la posición lateral es una intervención de bajo riesgo que merece un juicio en la mayoría de los pacientes que roncan.

Aproximadamente la mitad de los pacientes que se les anima a dormir en la posición lateral aprenderá a hacerlo y mantendrá el comportamiento. Varios dispositivos han sido desarrollados para reducir la posibilidad de dormir en posición supina, incluidas las alarmas de postura, almohadas especiales, y camisones modificados. 

Permeabilidad nasal: Las siguientes observaciones proporcionan la justificación para tratar de reducir los RO mediante la mejora de la permeabilidad nasal. La válvula nasal anterior es uno de los segmentos de las vías respiratorias con el área de sección transversal más pequeña. Ofrece la mayor resistencia al flujo de aire durante el sueño. Condiciones que obstruyen parcialmente el ya estrecho de las vías respiratorias (por ejemplo, rinitis alérgica, rinitis vasomotora, factores anatómicos) pueden aumentar aún más la resistencia y contribuir a los RO.

 La congestión nasal puede perjudicar el flujo de aire a través de la nariz. Sugerimos que las personas que roncan sólo durante un resfriado común reciben un ensayo de terapia descongestionante antes de acostarse durante los resfriados. Los descongestionantes son menos propensos a causar efectos secundarios sistémicos que los descongestionantes orales.

Glucocorticoides intranasales: un ensayo de tratamiento con glucocorticoides por vía intranasal (tópico) es razonable para los roncadores con congestión nasal crónica. Aquellos pacientes cuyos RO mejora se pueden beneficiar de la terapia crónica

Dilatadores nasales: dilatadores nasales son los dispositivos que intentan dilatar la válvula nasal anterior. Existen dilatadores externos e internos y se ha evaluado el impacto de cada uno en los RO. Dado el bajo riesgo y la carga de la intervención, usar un dilatador externo es razonable para la mayoría de las personas que tienen  RO y que no esté asociado con AOS y que continúan roncando a pesar de las intervenciones conservadoras descritas anteriormente.

 Un dilatador nasal externo es una banda adhesiva reforzada que se aplica externamente a través de la alas nasales. Se retrae y estabiliza las alas nasales, la dilatación de las válvulas nasales anteriores. Dilatadores nasales externos aumentar el área de la sección transversal nasal y disminuyen la resistencia del flujo de aire nasal, pero estos efectos son muy variables.

 El beneficio fue mayor entre los pacientes cuyos RO no se asoció con otra condición, en comparación con los pacientes cuyo RO era un signo de la AOS.

Un dilatador nasal interno es un dispositivo que se inserta en uno de los orificios nasales y se deja en posición durante el sueño. Un estudio observacional de 15 roncadores evaluó el ronquido a través de polisomnografía antes y después de la inserción de un dilatador nasal interno. El dispositivo tenía un impacto mínimo sobre la frecuencia y duración de los RO.

Cirugía: Los procedimientos quirúrgicos para mejorar la permeabilidad nasal se han probado en un esfuerzo para tratar los RO. Hay poca evidencia de que la cirugía nasal es efectiva en la mayoría de las personas, con independencia de la resistencia nasal preoperatoria o incluso si la resistencia nasal postoperatoria se reduce. Una excepción son los pacientes con obstrucción anatómica importante (por ejemplo, la desviación del tabique); estos pacientes pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica.

 

MÉTODOS MECÁNICOS

Aparatos bucales: Los aparatos orales (OA) aumentan el tamaño de la vía aérea superior durante el sueño, lo que disminuye el RO. Están indicados para el tratamiento de los RO cuando los tratamientos anteriores han fallado o no son apropiados para el paciente individual. OA típicamente funciona por el avance de la mandíbula, el cambio de la posición del paladar blando, la retracción de la lengua, o una combinación de estos mecanismos.

OA son muy eficaces cuando se usan correctamente. En una  revisión sistemática se identificaron ocho estudios que evaluaron las medidas objetivas de los RO antes y después del tratamiento con un aparato bucal. La frecuencia  e intensidad del RO se redujo en siete estudios.

 Los efectos secundarios incluyeron salivación excesiva, xerostomía , el dolor de la articulación témporo-mandibular, malestar dental , malestar facial. La mayoría de estos cambios fueron reversibles.

Presión positiva continua en la vía aérea  (CPAP) es una terapia eficaz, segura y reversible para los RO, incluso si el RO está relacionado con OSA. Sin embargo, muchos OA versus CPAP  ensayos aleatorios indican que la CPAP es más eficaz que la OA en el tratamiento de la AOS, por lo que estudios similares no han evaluado el efecto de estas intervenciones sobre los RO. Desde la AOS y los RO están ambos relacionados con el aumento de la resistencia de la vía aérea superior, es razonable esperar que la CPAP también será más eficaz que el tratamiento de la OA en los RO.

 

ABORDAJES QUIRÚRGICOS

Uvulopalatofaringoplastia:(UPFP) implica la extirpación quirúrgica de tejido del paladar blando y pilares amigdalinos. UPP debe considerarse sobre una base caso por caso, sólo después de los tratamientos conservadores (por ejemplo, pérdida de peso, la posición para dormir, el tabaco y la evitación de alcohol ) y un dilatador nasal externa fallan en pacientes que prefieren la cirugía a través de una terapia no invasiva crónica, como una aparato bucal o presión positiva continua en la vía aérea.

Existe incertidumbre acerca del impacto de UPP en los RO porque la mayor parte de la evidencia que favorece la UPFP utilizaron medidas de resultado subjetivas, que son notoriamente poco fiables. Sin embargo, la mayoría de los pacientes reportaron una mejoría subjetiva de los RO y la calidad del sueño después de la UPFP y un menor número de compañeros de cama  informaron de interrumpir el sueño después de la UPFP.

UPFP es doloroso al principio y hay complicaciones potenciales, incluyendo el reflujo nasal,  estenosis faringea, disfonía, infección, hemorragia y la insuficiencia velofaríngea transitoria. Además, UPP puede reducir los ronquidos sin eliminar el riesgo de AOS, enmascarando potencialmente OSA actual o futura. Los pacientes que se someten a la UPFP requieren una evaluación periódica por parte de un especialista del sueño para ser evaluados porl el desarrollo de la AOS.

Asistida por láser : asistida por láser (LAUP) es una modificación de la UPFP. Por lo general es un procedimiento ambulatorio que sólo requiere anestesia local y sedación consciente, a veces en varias etapas. Un dispositivo láser se utiliza en lugar de un escalpelo y la operación se limita al l paladar blando y la úvula.

Radiofrecuencia: cirugía del paladar de radiofrecuencia es una nueva modificación de la UPFP que implica la reducción de volumen de tejido por radiofrecuencia con temperatura controlada. Cirugía del paladar radiofrecuencia es generalmente menos dolorosa que la UAL o UPP, probablemente debido a que la mucosa no se interrumpa [37,38].

Los implantes de paladar: el procedimiento pilar implica el despliegue de filamentos de poliéster trenzadas en el paladar blando a través de una aguja. Generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio.

OTROS

-Lubricante en aerosol nasal: Los aerosoles nasales que lubrican la vía aérea superior no se recomienda en este momento para el manejo rutinario de los ronquidos, ya que no se han demostrado mejorar el ronquido en poblaciones heterogéneas de los roncadores. Hay evidencia débil de un pequeño análisis de subgrupos que roncan con el índice de masa corporal baja podrían beneficiarse de lubricación de las vías respiratorias superiores; Sin embargo, esta evidencia es insuficiente para alterar la práctica clínica [48].

-Actuación musical: Se ha planteado la hipótesis de que los individuos que cantar o tocan instrumentos de viento tienen menos RO, posiblemente debido a los músculos de la faringe mas desarrollados. Esto se evaluó en un estudio transversal que mide el ronquido de 245 músicos de cinco orquestas profesionales utilizando un instrumento de viento. Peor  previsión para el RO se asocio con el sexo masculino, la edad, y el aumento del IMC, pero no con el tipo de instrumento. No hay ejercicios específicos  que hayan dado resultados para prevenir o mejorar los ronquidos.

 

RESUMEN

 Lo siguiente normas son generales y son aplicables solamente a los pacientes que tienen RO que no están relacionado con AOS o una condición asociada con un aumento de la resistencia de la vía aérea superior. A cada paciente debe aplicarse los tratamientos más adecuados e individualizados por facultativos expertos.

  • Terapias conservadoras deben ser inicialmente para todos los pacientes que roncan. Estos incluyen dejar de fumar, pérdida de peso, evitar el alcohol varias horas antes de acostarse y dormir en posición lateral.

  • Disminución de la permeabilidad nasal puede contribuir a los RO.

  • Para los pacientes que roncan sólo durante los resfriados comunes, se aconseja un ensayo de terapia descongestiva al acostarse durante los resfriados (Grado 2C) descongestionantes intra-nasales pueden tener menos efectos secundarios sistémicos que los descongestionantes orales, pero no debe ser utilizado por más de dos o tres días.

  • Para los pacientes con congestión nasal crónica, sugerimos un ensayo de glucocorticoides intra-nasales (Grado 2C). Los pacientes que responden pueden beneficiarse de la terapia intra-nasal con glucocorticoides crónica.

  • Para los pacientes que continúan con RO a pesar del tratamiento conservador y el alivio de cualquier congestión nasal se propone un dilatador nasal externa (Grado 2C).

  • Se recomienda que la mayoría de los pacientes no se sometan a procedimientos quirúrgicos para aumentar la permeabilidad nasal con el fin de mejorar los ronquidos (Grado 1C). Una excepción son los pacientes con obstrucción significativa anatómica (por ejemplo, la desviación del tabique u otros).

  • Para los pacientes que continúan roncando a pesar tanto la terapia conservadora y las intervenciones para mejorar la permeabilidad nasal, sugerimos la presión positiva continua en vía aérea (CPAP) en lugar de un aparato bucal (OA) (Grado 2C). Un OA es una alternativa aceptable para los pacientes que no están dispuestos a aceptar las cargas de la terapia CPAP.

  • Otros enfoques quirúrgicos deben utilizarse como último recurso para pacientes que no desean recibir terapia mecánica crónica, como CPAP o OA, y que siguen roncando a pesar de la terapia conservadora y las intervenciones para mejorar la permeabilidad

Bibliografía disponible

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