APNEA OBSTRUCTIVA DEL  SUEÑO. UN PROBLEMA COMUN

             “Se dice del diablo, que la mejor arma de que dispone, es que se dude de su existencia”.

 

INTRODUCCION

 Normalmente durante el sueño, el aire se mueve a través de la garganta hacia  adentro y fuera de los pulmones a un ritmo regular. En una persona con apnea del sueño, el movimiento del aire se disminuye o se detiene periódicamente.

Existen dos tipos de apnea del sueño: apnea obstructiva del sueño y la apnea central del sueño. En la apnea obstructiva del sueño (AOS), la respiración no es normal debido al estrechamiento o cierre de la garganta. En la apnea central del sueño, la respiración es anormal debido a un cambio en el control central de la respiración y del ritmo.

La AOS,  que es el caso que nos trae, es una enfermedad grave, crónica  y común que a menudo requiere cuidado  toda la vida, que puede afectar la capacidad de una persona para realizar de forma segura las actividades diarias normales y puede afectar a la salud a largo plazo severamente en múltiples frentes: cardiaco, respiratorio, neurológico, metabólico,  y con gran riesgo anestésico, por tanto hay que conocer su existencia, para acudir precozmente para su diagnóstico y tratamiento. El objetivo de este post es el de informar  de  la importancia de esta patología

Aproximadamente el 25% de los adultos están en riesgo de apnea del sueño de algún grado. Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres. Otros factores de riesgo incluyen la edad media,  mayores, el sobrepeso o la obesidad, y la presencia de algunas estreches en la vía respiratoria superior así como la raza (más frecuente en la raza negra).

 

Mecanismos de la Enfermedad (fisiopatología)

 La AOS se caracteriza por el colapso recurrente del velo faríngeo y o vía oro-faríngea durante el sueño, lo que resulta en la reducción sustancial o completa del flujo aéreo a pesar de los esfuerzos respiratorios en curso. Esto conduce a perturbaciones intermitentes en el intercambio de gases respiratorios (por ejemplo, la hipercapnia y la hipoxemia) y sueño fragmentado.

Mientras que el colapso de la vía aérea superior se puede producir durante el sueño tanto REM (rápidos movimientos oculares) como no REM, la disminución del tono muscular del genio-gloso durante el sueño REM aumenta significativamente la propensión a la obstrucción de la vía aérea superior. Como resultado de ello, la gravedad de OSA en el sueño REM es sorprendente en algunos individuos. Hay algunos estudios de que indican que la  exacerbación durante el sueño REM puede aumentar los efectos cardiovasculares y metabólicos adversos asociados con AOS.

  La garganta está rodeada por los músculos que controlan la vía aérea para hablar, cantar, tragar y respirar. Durante el sueño, estos músculos son menos activos, y esto hace que la garganta se estreche. En la mayoría de las personas, este estrechamiento no afecta a la respiración. En otros, puede causar ronquidos, y a veces se produce reducción  completa del  flujo del aire. A las vías respiratorias completamente bloqueada y sin flujo de aire se le denomina apnea obstructiva. La obstrucción parcial del flujo de aire con menor ventilación se llama hipopnea.

 Las personas  con AOS pueden tener:   Apneas obstructivas, hipopneas, o despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio. Síntomas diurnos atribuibles a la interrupción del sueño, tales como somnolencia, fatiga o falta de concentración. Signos de trastornos del sueño, como ronquidos, inquietud o bufidos de resucitación.

 La AOS es un trastorno importante porque los pacientes están en mayor riesgo de bajo rendimiento neuro-cognitivo y de resultados clínicos adversos, debido a los repetidos despertares y o hipoxemia durante el sueño durante meses o años.

 La gravedad y la duración de AOS necesaria para el desarrollo de estas secuelas varían entre individuos. Además, la AOS grave no tratada se ha asociado con un aumento de todas las causas de mortalidad y en concreto la mortalidad cardiovascular.

La respiración insuficiente debido a la apnea o hipopnea hace que los niveles de oxígeno bajen en sangre y el  dióxido de carbono (CO2) aumente. Debido a que la vía aérea está bloqueada, la respiración rápida o difícil no ayuda a mejorar los niveles de oxígeno hasta que se vuelve a abrir la vía aérea. Típicamente, la obstrucción requiere que la persona  despierte para activar los músculos de las vías respiratorias superiores. Una vez abierta la vía respiratoria, la persona entonces toma varias respiraciones profundas para reponerse en la oxigenación. A medida que la persona se despierta,  puede moverse brevemente, resoplar o roncar, y tomar una respiración profunda. Con menor frecuencia, una persona puede despertar por completo con una sensación de jadeo, asfixia o atragantamiento.

Si la persona se vuelve a dormir rápidamente, no va a recordar el evento. Muchas personas con apnea del sueño no son conscientes de su respiración anormal durante el sueño, y todos los pacientes subestiman la frecuencia  con que se interrumpe su sueño. Los despertares hacen que éste no sea reparador y causa fatiga y somnolencia diurna.

 

Causas de la Apnea Obstructiva del Sueño

La mayoría de los pacientes que tienen AOS es debido a un hipo-desarrollo de la vía aérea superior. En el  desarrollo de los huesos de la cara y el cráneo, algunas personas desarrollan una cara inferior reducida, una boca pequeña, y una lengua que parece demasiado grande para la boca en distintos grados según se vea la faringe. Estas características están determinadas genéticamente, lo que explica por qué AOS tiende a agruparse en familias.

La obesidad es otro factor importante asociado. El aumento  de las amígdalas puede también ser una causa importante, especialmente en los niños.

Otras condiciones médicas: la prevalencia de AOS es mayor en pacientes con una variedad de condiciones.

  • Embarazo. ● La insuficiencia cardíaca congestiva ● La enfermedad renal en etapa terminal ● La enfermedad pulmonar crónica, como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  y la fibrosis pulmonar idiopática.  ● accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios  ● La acromegalia  ● El hipotiroidismo  ● El síndrome de ovario poliquístico.

Síntomas de la AOS

 Los principales síntomas son fuertes ronquidos, fatiga y somnolencia diurna. Sin embargo, algunas personas no tienen síntomas. Por ejemplo, si la persona no tiene un compañero de cama, él o ella pueden  no ser conscientes de los ronquidos y los trastornos respiratorios. La fatiga y la somnolencia tienen muchas causas y con frecuencia se atribuyen al exceso de trabajo y el aumento de la edad. Como resultado, a veces el diagnostico se retrasa en el tiempo. Un compañero de cama o cónyuge a menudo incita al paciente a buscar atención médica.

Otros síntomas y signos pueden incluir uno o más de los siguientes:

  • Sueño inquieto ● Despertar con asfixia, jadeando, o sofocación ● dolores de cabeza de mañana, boca seca, dolor de garganta   ● Despertar con frecuencia  y orinar ● Despertar aturdido, mareado  ● Baja actividad diurna.

Otros menos frecuentes que pueden asociarse son: dificultad para concentrarse. Pérdida de memoria. Sueño no reparador. Apneas referidas  por compañero de cama. Déficit cognitivo. Cambios en el estado de ánimo. Sueños extraños, o amenazantes. Reflujo gastroesofágico. Obesidad. Ampliación de la circunferencia del cuello. La hipertensión arterial sistémica. Hipercapnia. Enfermedad cardiovascular. Enfermedad cerebrovascular. Arritmias cardíacas. Hipertensión pulmonar. Cor pulmonale. Policitemia. Síndrome del párpado flácido.

 

 Factores de Riesgo

  • El aumento de la edad. La AOS se produce en todas las edades, pero es más común en adultos de mediana edad y mayores. ● El sexo masculino. La AOS es dos veces más común en los hombres, especialmente en la mediana edad. ● Obesidad. Cuanto más obesa es una persona, más probabilidades existen de tener AOS ● La sedación con medicación o el alcohol interfiere con la capacidad de despertar del sueño y puede alargar los períodos de trastornos respiratorios, con consecuencias potencialmente peligrosas ● Anomalía de la vía aérea.

Complicaciones

– Las complicaciones de la AOS pueden incluir somnolencia durante el día y dificultad para concentrarse. La consecuencia de esto es un aumento del riesgo de accidentes y errores en las actividades diarias. Los estudios han demostrado que las personas con AOS grave tienen más del doble de probabilidades de estar involucrados en un accidente de tráfico que las personas sin estas condiciones.

Además, las personas con AOS no tratadas pueden tener un mayor riesgo de problemas cardiovasculares como la hipertensión arterial, y a veces es un factor que se asocia con hipertensión resistente al tratamiento con un perfil diferente , sin el descenso nocturno fisiológico de la presión arterial, ataques al corazón,  arritmias, o accidente cerebro-vascular. Este riesgo puede estar relacionado con cambios en el ritmo cardíaco de la presión arterial que se producen durante el sueño y todos con el denominador común de la hipoxia nocturna prolongada, durante las fases de apnea e hipopnea a lo largo del tiempo.

 

 

 Diagnóstico

El diagnóstico de la AOS requiere  expertos en medicina del sueño, Otorinolaringólogo, neumólogos y o con conocimientos  de  problemas de salud amplios (Internistas). El diagnóstico generalmente se basa en la historia clínica, el examen físico y pruebas fundamentales, incluyendo polisomnografía.

  • Queja de los ronquidos y sueño ineficaz.

  • El tamaño del cuello (mayor de 17 pulgadas en los hombres o 16 pulgadas en mujeres) se asocia con un mayor riesgo de AOS.

  • Reducción o hipo desarrollo de la vía aérea superior. Dificultad para ver la garganta debido a una lengua desproporcionada.

  • La presión arterial alta, sobre todo si es resistente al tratamiento. Una hipertensión resistente en un paciente, puede ser una pista de AOS

  • Si un compañero de cama ha observado al paciente durante los episodios de apnea, asfixia o jadeo durante el sueño, hay una fuerte posibilidad de AOS.

Las pruebas de diagnóstico para la AOS se deben realizar en cualquier paciente con somnolencia diurna excesiva inexplicable, que es el síntoma clinicamente relevante de la AOS que es más sensible al tratamiento. En ausencia de la somnolencia diurna excesiva, se suelen realizar  pruebas de diagnóstico si el paciente ronca y  trabaja en una profesión de misión crítica (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas, conductores de autobuses y conductores de camiones) o tiene dos o más adicionales características clínicas de la OSA.

Existen varios cuestionarios para la sospecha de AOS con sensibilidad alta y especificidad del 50% que junto a otros métodos son útiles para el diagnóstico, y sobre todo en las valoraciones pre-anestésicas.

Tabla I y Tabla II.

 

 Polisomnografia

La prueba se realiza generalmente en un laboratorio del sueño toda la noche y es la prueba principal para el diagnóstico. Un estudio completo del sueño   mide el esfuerzo de la respiración  el flujo de aire, el nivel de oxígeno en la sangre, la frecuencia cardíaca el ritmo, la duración de las diferentes fases del sueño, la posición del cuerpo y el movimiento de los brazos y  piernas.

Dispositivos de monitorización en casa, están disponibles para realizar el estudio del sueño. Esta es una alternativa razonable a la prueba convencional en un laboratorio del sueño, si el médico sospecha fuertemente apnea moderada o severa  y el paciente no tiene otras enfermedades o trastornos del sueño que pueden interferir con los resultados.

GRADOS DE LA AOS

 

 Los pacientes que cumplen los criterios para un diagnóstico de la AOS se clasifican en leve, moderada o grave sobre la base de los síntomas y el índice de apnea hipopnea (IAH). Aunque solo el IAH no es totalmente predictivo de la presencia y severidad de los síntomas y complicaciones.

 Pacientes con AOS leve

 Tradicionalmente clasificados con AOS leve son los que tienen un IAH entre los 5 y los 15 eventos respiratorios por hora de sueño. Estos pacientes pueden ser relativamente asintomático o referir somnolencia durante el día (es decir, pasivo), siendo detectable una vez que el paciente es estimulado. La somnolencia durante el día a menudo no afecta la vida diaria, a pesar de que puede ser reconocida por miembros de la familia. Alternativamente, la somnolencia durante el día puede llegar a ser evidente para el paciente sólo después de que se mejora debido a la pérdida de peso, la abstinencia de alcohol, o el tratamiento de AOS. Las etapas del sueño  se conservan en la AOS leve, y las consecuencias cardiovasculares como la hipertensión sistémica, cor pulmonare y la policitemia están generalmente ausentes.

 

 Pacientes AOS moderada

 Tradicionalmente clasificados con OSA moderada son los que tienen un IAH de entre 15 y 30 eventos por hora de sueño. Estos pacientes suelen ser conscientes de somnolencia durante el día y tomar medidas para evitar quedarse dormido en momentos inapropiados (por ejemplo, tomando una siesta o evitar conducir largas distancias). Ellos son capaces de continuar con sus actividades diarias, pero en niveles reducidos, y pueden tener una mayor incidencia de infracciones con vehículos o accidentes. La hipertensión arterial sistémica puede coexistir. La fragmentación del sueño se observa de forma moderada, y se conservan  las etapas del sueño moderadamente.

 

Pacientes con AOS severa

 Los pacientes clasificados con AOS grave son los que tienen un IAH mayor de 30 eventos por hora de sueño y/o una saturación de oxihemoglobina por debajo del 90 por ciento para más de un 20 por ciento del tiempo total de sueño. Estos pacientes a menudo tienen más somnolencia diurna que interfiere con las actividades diarias normales. Ellos tienden a conciliar el sueño a menudo durante el día (y en una postura sentada) y están en riesgo de lesión accidental. Los pacientes con AOS grave tienen un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y una variedad de comorbilidades cardiovasculares, como hipertensión, enfermedad arterial coronaria y arritmias.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño: son sacudidas recurrentes de las piernas y los brazos que pueden fragmentar el sueño, lo que lleva a la somnolencia durante el día.

Los trabajadores por turnos rotatorios: los trabajadores del turno de noche obtienen aproximadamente siete horas por semana menos de sueño. A menudo vuelven a un horario diurno en sus días de ocio, que se suma a su falta de sueño y la somnolencia diurna.

 –La narcolepsia: la narcolepsia es un síndrome clínico de exceso de somnolencia diurna con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. “ataques de sueño” se describen clásicamente, aunque hay un amplio espectro de presentaciones.

Síndrome de resistencia de la vía aérea superior:  que anteriormente fue clasificado como un trastorno independiente, pero ahora se consideran un tipo de AOS.

 –La apnea central del sueño: es menos frecuente que la AOS, pero de manera similar causa síntomas de sueño interrumpido debido a las apneas e hipopneas episódicas durante el sueño. La principal diferencia entre OSA y la apnea central del sueño es que el esfuerzo respiratorio no está  presente.

 Las enfermedades respiratoria: os pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad pulmonar restrictiva pueden tener desaturación relacionado con el sueño, lo que resulta en despertares repentinos y disnea que imitan la AOS. Los pacientes con enfermedad neuromuscular dependen de sus músculos accesorios para respirar y la inhibición de la actividad de los músculos durante el sueño REM puede causar desaturaciones profundas y despertares.  Mal control del asma que es a menudo peor en la noche, con broncoespasmo y  tos nocturna puede inducir á  la fragmentación del sueño y la disnea paroxística.

 –El ronquido primario: es mucho más frecuente que la AOS, por lo tanto, a pesar de que la mayoría de los pacientes con AOS roncan, la mayoría de los pacientes que roncan no tienen AOS.

 –Enfermedad por reflujo gastroesofágico: puede imitar OSA produciendo una sensación de asfixia y disnea. Además puede mejorar con terapia de presión respiratoria positiva, imitando más OSA.

 –Varios : Otros trastornos que pueden imitar la AOS incluyen trastornos de la deglución, ataques nocturnos, y las enfermedades psiquiátricas tales como ataques de pánico.

 

 TRATAMIENTO

La AOS debe ser  tratada por un especialista a tal efecto y relacionado con centro de referencia neumológico. El objetivo del tratamiento es mantener las vías respiratorias abiertas durante el sueño el mayor tiempo posible a lo largo de la vida del paciente.

 El tratamiento eficaz eliminará los síntomas AOS; también se reducen las consecuencias de salud a largo plazo. La mayoría de los tratamientos requieren su aplicación nocturna

Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): es el tratamiento más eficaz para la AOS y utiliza la presión del aire de un dispositivo mecánico para mantener la vía aérea superior abierta durante el sueño. La CPAP  utiliza una mascarilla  hermética a la nariz, típicamente una máscara, conectada a un tubo y un ventilador que genera la presión. Los dispositivos que se ajustan cómodamente dentro de la abertura nasal, en lugar de sobre la nariz, también están disponibles. CPAP se debe utilizar cada vez que la persona duerma (día o noche).

El dispositivo CPAP suele usarse la primera vez en el laboratorio del sueño, donde un técnico puede ajustar la presión y seleccionar el mejor equipo que se adapte al paciente. Alternativamente,  dispositivos automáticos con  ajuste de una función de la presión  provisto de la educación y la formación adecuada, pueden ser de utilidad. Aunque el tratamiento puede parecer incómodo, ruidoso, o voluminosos en un primer momento, la mayoría de los pacientes  acepta el tratamiento después de experimentar una mejoría del sueño.

La supervisión y el seguimiento por un profesional de la salud ayuda a asegurar que el tratamiento sea eficaz y cómodo. Se pueden necesitar cambios en los parámetros, si los síntomas no mejoran o si cambia la condición de la persona, como una ganancia o pérdida de peso.

Ajuste dela posición para dormir: Ajuste de la posición para dormir  puede ayudar a mejorar la calidad del sueño en personas que tienen AOS al dormir en una determinada posición (decúbito supino). Sin embargo, esto es difícil de mantener durante toda la noche y rara vez es una solución adecuada.

Pérdida de peso: la pérdida de peso puede ser útil para los pacientes obesos o con sobrepeso. La pérdida de peso se puede lograr con cambios en la dieta, el ejercicio y o tratamiento quirúrgico.

Evitar alcohol y otros sedantes: El alcohol puede empeorar la somnolencia, aumentando potencialmente el riesgo de accidentes o lesiones. Las personas con AOS a menudo se les aconseja a beber poco o nada de alcohol, incluso durante el día. Del mismo modo, las personas que toman medicamentos para la ansiedad o sedantes para dormir deben hablar con su médico acerca de la seguridad de estos medicamentos en su situación.

Anestesia y otras actuaciones médicas “Las personas con AOS deben notificar a todos los profesionales de la médicina, incluyendo cirujanos, anestesistas, acerca de su condición y los riesgos potenciales de ser sedado”. Las personas con AOS que reciben  anestesia y  o tratamiento para el dolor requieren una gestión especial y estrecha vigilancia para reducir el riesgo de una obstrucción respiratoria.

Dispositivos dentales: un dispositivo dental, llamados de avance mandibular, pueden cambiar la posición de la mandíbula (maxilar inferior) y desplazar la lengua y el paladar blando hacia adelante. Esto puede aliviar la obstrucción en algunas personas y aportar beneficios.

Este tratamiento es excelente para reducir los ronquidos, aunque el efecto sobre la AOS es a veces más limitada. Como resultado, los dispositivos dentales son los más utilizados para los casos leves de SAOS cuando el alivio de los ronquidos es el objetivo principal. La falta de tolerancia al CPAP es otra indicación para los dispositivos dentales. Mientras que los dispositivos dentales no son tan eficaces como la CPAP para la AOS. Los efectos secundarios de los dispositivos dentales son generalmente menores, pero pueden incluir cambios en la mordida con el uso prolongado.

 Tratamiento quirúrgico: la cirugía es una alternativa terapéutica para los pacientes que no toleran o no mejoran con los tratamientos no quirúrgicos, como CPAP o dispositivos orales. La cirugía también se puede utilizar en combinación con otros tratamientos no quirúrgicos.

Los procedimientos quirúrgicos con remodelación delas estructuras anatómicas en las vías respiratorias superiores pueden ser útiles. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) elimina la úvula y el tejido excesivo en la garganta, incluyendo las amígdalas. Otros procedimientos, como avance mandibular (MMA) etc.

Solo UPFP tiene tasas de éxito pero limitadas (menos de 50 por ciento) y la gente puede recaer. Como resultado, esta cirugía sólo se recomienda en una minoría de las personas y debe considerarse con cautela. MMA puede tener una mayor tasa de éxito, sobre todo en personas con la mandíbula anormal (maxilar y mandíbula) . Un abordaje quirúrgico, la estimulación nerviosa y otras alternativas se aplican en personas muy seleccionadas.

Traqueotomía crea una abertura permanente en el cuello. Se reserva para personas con enfermedad grave en los que las medidas menos drásticas han fallado o son inadecuadas. A pesar de que siempre tiene éxito en la eliminación de la apnea obstructiva del sueño, la traqueostomía requiere cambios de estilo de vida importantes y conlleva algunos riesgos graves (por ejemplo, infección, sangrado, obstrucción) y se aplica en casos seleccionados graves.

Hay que considerar que el tratamiento de la AOS es un tratamiento crónico y el paciente debe ser sometido a evaluaciones según protocolo para readaptar los tratamientos a las situaciones de cambio. Por otra parte hay que considerar al paciente de mayor riesgo de desarrollar complicaciones en general y por lo tanto debe tener un seguimiento de salud  estrecho.

Bibliografía disponible.

 

 

 

 

Leave a Reply

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *