EL INSOMNIO (II).  TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

 

                            “La luna es testigo de mis noches más frías” 

 

 

  Todos los pacientes con insomnio deben recibir tratamiento para cualquier condición médica, enfermedad psiquiátrica, abuso de sustancias o trastorno del sueño que pueden ser precipitando o exacerbado por otras causas. Ellos también deben recibir asesoramiento conductual básico sobre higiene del sueño  y el control de estímulos.

– Las terapias conductuales más allá de la higiene del sueño y el control de estímulos incluyen la relajación, terapia de restricción del sueño, terapia cognitiva y la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I).

– Medicamentos aprobados que se utilizan para tratar el insomnio incluyen las benzodiazepinas, sedantes no benzodiacepínicos, agonistas de melatonina y antidepresivos.

– La terapia de combinación implica inicialmente la prescripción tanto TCC-I y un medicamento (por lo general de seis a ocho semanas), a continuación, se reduce el medicamento progresivamente de acuerdo a un calendario según necesidades sin dejar de TCC-I. El uso de la medicación antes de la iniciación de la terapia conductual parece ser menos eficaz.

 

 

La higiene del sueño:

Se refiere a las acciones que tienden a mejorar y mantener el buen dormir:

– El sueño todo el tiempo necesario para sentirse descansado (normalmente entre siete y ocho horas para los adultos) y luego salir de la cama

– Mantener un horario regular de sueño, sobre todo  regular en la mañana

– Trate de no forzar el sueño

– Evite las bebidas con cafeína después del almuerzo

– Evite el alcohol cerca de la hora de acostarse (por ejemplo, por la tarde y por la noche)

– Evite fumar u otro consumo de nicotina, especialmente durante la noche

– Ajuste el entorno de habitación, según sea necesario para disminuir los estímulos (por ejemplo, reducir la luz ambiental, apague la televisión o la radio)

– Evite el uso prolongado de los emisores de luz de pantallas (laptops, tabletas, smartphones, ebooks) antes de acostarse

– Resolver inquietudes o preocupaciones antes de acostarse

– Ejercicio regularmente durante al menos 20 minutos, preferiblemente más de cuatro a cinco horas antes de acostarse

– Evite las siestas durante el día, sobre todo si son más de 20 a 30 minutos.

   Los pacientes no deben ir a la cama hasta que tengan sueño y deban utilizar la cama principalmente para dormir (y no para leer, ver la televisión, comer, o preocuparse).

No deben pasar más de 20 minutos en la cama despiertos.

Si están despiertos después de 20 minutos, deben salir de la habitación y se involucraran en una actividad relajante, como leer o escuchar música relajante.

Los pacientes no deben participar en actividades que les estimulen o les recompense por estar despierto en medio de la noche, como comer o ver la televisión, juegos.

 No deben volver a la cama hasta que se note cansancio y se sientan listos para dormir.

 Si regresan a la cama y todavía no pueden dormir dentro de los 20 minutos, el proceso debe repetirse.

Una alarma se debe establecer para despertar al paciente, todas las mañanas, incluyendo fines de semana.

Siestas durante el día no se permiten.

Otros enfoques: meditación consciente  y la práctica de ejercicio . Sin embargo, un pequeño ensayo aleatorio que compara el tai chi con la TCC-I en adultos mayores encontró que la TCC-I se asoció a una mayor y más sostenida mejora en la calidad del sueño, fatiga y síntomas depresivos que tai chi.

 

Fármacos:

Los riesgos de la terapia farmacológica incluyen efectos secundarios, así como la adicción física y psicológica con el uso a largo plazo

Benzodiazepinas: son una clase de medicamentos para dormir. Se unen al ácido gamma-aminobutírico (GABA) tipo A subtipos de receptores. Reducen el tiempo para el inicio del sueño, prolongan la etapa 2 del sueño, prolongan el tiempo total de sueño, y pueden reducir ligeramente la cantidad relativa de movimiento ocular rápido (REM). Además, disminuyen la ansiedad, afectan la memoria, y tienen propiedades anticonvulsiva. Los comúnmente utilizados para el tratamiento del insomnio incluyen triazolam, estazolam, lorazepam, temazepam, flurazepam, y quazepam. La diferencia  es su duración de acción. El triazolam es de acción corta; estazolam, lorazepam y temazepam son de acción intermedia; flurazepam y quazepam son de acción prolongada. El diazepam es también de acción prolongada, pero generalmente no se utiliza para tratar el insomnio, ya que tiene una larga duración del efecto y puede conducir a la acumulación de metabolitos activos. Las benzodiacepinas de acción prolongada se deben evitar en los adultos mayores, porque existe un mayor riesgo de efectos adversos en esta población de pacientes.

Nonbenzodiazepines :  agonistas del receptor de benzodiazepina tienen una estructura  que incluye una acción más específica en un receptor GABA tipo A. A consecuencia de su mayor especificidad es menos ansiolítica y actividad anticonvulsiva, los comúnmente usados para tratar el insomnio incluyen zaleplon, zolpidem, eszopiclona, y zolpidem de liberación prolongada.

  • zaleplon tiene una vida media muy corta de aproximadamente una hora. Como resultado, es eficaz para pacientes que tienen dificultad para quedarse dormido (es decir, el inicio del sueño). Los efectos secundarios ocasionales incluyen dolor de cabeza, mareos, náuseas, dolor abdominal, y somnolencia y no está indicado para el uso a largo plazo.

  • Zolpidem tiene una vida media de aproximadamente 1,5 a 2,4 horas. Está indicado para el tratamiento a corto plazo del insomnio caracterizado por la dificultad con la iniciación del sueño. Los efectos secundarios más comunes son dolor de cabeza, mareos y somnolencia, lo que a su vez conducen a posible y caídas y no está aprobado para uso a largo plazo.

  • Zolpiden de liberación prolongada también tiene una vida media de aproximadamente 1,5 a 2,4 horas, pero se libera durante una duración más larga. Los efectos secundarios de zolpidem de liberación prolongada son relativamente pocos, dolor de cabeza el más común, somnolencia y mareos, que a su vez conducirá a posible riesgo para caidas.

  • Eszopiclone tiene la vida media más larga de las nonbenzodiazepines aprobadas, aproximadamente cinco a siete horas. Esto puede extenderse a nueve horas en pacientes adultos mayores. Es eficaz tanto para el inicio del sueño, y mantenimiento . Puede producir sabor metálico desagradable. Otros efectos secundarios reportados son compartidos con nobenzodiazepinas.

Melatonina agonistas – Ramelton es un agonista de la melatonina, se asocia con una mejoría en algunos parámetros del sueño en pacientes con insomnio, pero el tamaño del efecto es relativamente pequeño, mejora  la latencia subjetiva del sueño  y el tiempo de sueño.

Los efectos adversos asociados con la melatonina agonistas generalmente son más leves que los asociados con las benzodiazepinas y nonbenzodiazepines. El efecto adverso más común es la somnolencia.

Antagonistas del receptor de orexina : antagonistas de receptor de orexina son una nueva clase de fármacos en desarrollo para el tratamiento del insomnio. Orexina A y B son neuropéptidos  del hipotálamo que juegan un papel clave en la promoción de la vigilia y la regulación del ciclo sueño-vigilia . Suvorexant, un antagonista del receptor de orexina dual oral con una vida media de 12 horas, fue aprobado por la FDA en agosto de 2014.

Otros medicamentos: otros medicamentos tienen un efecto sedante, pero no se recomiendan para uso rutinario en pacientes con insomnio. Estos incluyen antidepresivos, difenhidramina, antipsicóticos, y los barbitúricos.

Antidepresivos – Un antidepresivo, doxepina, ha sido aprobado por la FDA en dosis de 3 y 6 mg principalmente para el tratamiento del insomnio

Productos a base de hierbas, hormonas y las bebidas alcohólicas se han utilizado como ayuda para dormir por los pacientes con insomnio pero hay escasos datos sobre los que evaluar su eficacia. Estos agentes no están regulados por la FDA.

  Los productos herbarios: Una variedad de productos a base de hierbas  pretendía ser útil para el insomnio. Hay pocas pruebas de ensayos controlados aleatorios sobre la eficacia de muchas hierbas, sin embargo, y para aquellos que han sido bien estudiados (por ejemplo, la valeriana), hay poca evidencia de beneficio. A diferencia de las otras hierbas estudiadas, la valeriana se asoció con un mayor número de eventos adversos por persona en comparación con el placebo. La valeriana también puede producir efectos hepatotóxicos. La contaminación con sustancias indeseables como el ácido aristolóquico, plantea un problema para muchos de estos remedios naturales.

  • La melatonina: es una hormona que normalmente es secretada por la glándula pineal. No parece ser beneficioso como tratamiento para el insomnio en la mayoría de los pacientes con dos excepciones: puede ser útil en pacientes que han retrasado el síndrome de fase de sueño-vigilia (un trastorno del ritmo sueño-vigilia circadiano) y en un subgrupo de pacientes con bajo niveles de melatonina. Parece ser segura cuando se usa a corto plazo (tres meses o menos) .

  • Alcohol: el alcohol es comúnmente auto-prescrito como una ayuda para dormir, ya que disminuye el tiempo necesario para conciliar el sueño, al menos en el corto plazo. Sin embargo, el alcohol puede promover trastornos del sueño más tarde en la noche y promueve la inestabilidad vía aérea superior y la apnea del sueño. Estos efectos negativos, junto con el riesgo de dependencia, y la interacción con otros medicamentos, impiden el uso de alcohol para tratar el insomnio.

 

Riesgos y efectos secundarios

Común a todos los hipnóticos – Los efectos adversos más comunes asociados con las benzodiacepinas y nobenzodiazepines son la sedación residual durante el día, somnolencia, mareos, aturdimiento, deterioro cognitivo, incoordinación motora, y la dependencia. Además, la mayoría de los hipnóticos son supresores respiratorios que pueden empeorar la apnea obstructiva del sueño o producir hipoventilación. Un efecto secundario importante de estos fármacos, sobre todo en “mayores” es la predisposición a caídas frecuentes por razones obvias,con sus terribles consecuencias que a veces son difíciles de relacionar, por el prescriptor y familias.

El uso a largo plazo puede producir hábito, tolerancia (perdida de efecto) e a veces insomnio de rebote cuando se suspenden algunos medicamentos de acción corta. Efectos adversos menos comunes incluyen comportamientos complejos relacionados con el sueño (por ejemplo, el sonambulismo, conducir, hacer llamadas telefónicas, comer o tener relaciones sexuales sin estar completamente despiertos), amnesia anterógrada (particularmente con triazolam o cuando se utiliza con el alcohol), comportamiento agresivo, y reacción alérgica grave.

 En 2013, la FDA publicó una comunicación de seguridad que la dosis recomendada para el zolpidem sería  en la dosis más baja (5 mg. para todos, excepto de liberación prolongada de zolpidem, que ahora es de 6,25 mg.). Además, una nueva advertencia fue emitida para la liberación prolongada de zolpidem, que aconseja que las personas se abstengan de conducir o de otras actividades que requieren alerta mental el día después de tomar la droga.

  En 2014, se emitió una comunicación de seguridad similar para la eszopiclona, que la  de dosis de 2 y 3 mg. pueden ser asociadas con el deterioro de las habilidades de conducción, la memoria y la coordinación que duran más de 11 horas sin la conciencia subjetiva en algunos pacientes. Una dosis inicial de 1 mg ahora se recomienda en todos los pacientes.

Los efectos adversos de los agonistas de melatonina, ramelteon tiene menos efectos secundarios que los nobenzodiazepinas o benzodiacepinas  Los efectos secundarios más comunes son somnolencia, mareos, náuseas, fatiga y dolor de cabeza . Niveles elevados de prolactina y la disminución de los niveles de testosterona pueden ocurrir, pero en el control rutinario de cualquier paciente no está indicado las determinaciones de niveles en sangre, en la ausencia de otras indicaciones clínicas.

Los adultos mayores: tienen un riesgo particularmente alto de efectos adversos, incluyendo la sedación excesiva, deterioro cognitivo, el delirio, la noche errante, agitación, confusión postoperatoria, problemas de equilibrio, caídas y fracturas, y problemas de desempeño de las actividades diarias.

Mortalidad: Varios estudios observacionales han encontrado una asociación entre el uso o la prescripción de fármacos hipnóticos y mortalidad por cualquier causa, con proporciones de riesgo ajustadas que van desde 1,1 hasta 4,5 veces más que la población no consumidora de estos fármacos. La asociación se ha observado en la población general adulta, las mujeres post-menopáusicas, y en los pacientes con esquizofrenia.

Uno de los estudios más extensos sugirió  que los fármacos hipnóticos (incluyendo agentes prescritos con frecuencia como zolpidem y temazepam) se asociaron con un mayor riesgo de cáncer y muerte, incluso a niveles de prescripción de menos de 18 dosis por año más de una duración de 2,5 años.

– La terapia de combinación implica la prescripción tanto la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) y un medicamento, por lo general de seis a ocho semanas. El medicamento entonces se reduce progresivamente hasta suspender según un calendario establecido según necesidades y respuesta, mientras se continua con la TCC-I.

  En un paciente que se queja de pérdida de eficacia de un benzodiacepínico de acción corta, como el zolpidem, se sugiere un ensayo de un fármaco de acción prolongada, como la eszopiclona, o cambiar a medicamentos de una clase diferente, como dosis bajas doxepina.

– Algunos pacientes pueden beneficiarse de un descanso de los medicamentos, después de lo cual pueden responder de nuevo a la terapia inicial de drogas.

– Institución de la terapia conductual puede ayudar a la transición de  algunos pacientes a abandonar el uso de fármacos.

Insomnio relacionado con trastornos del ritmo circadiano: pacientes que sufren de insomnio asociado a un trastorno del ritmo sueño-vigilia circadiano pueden beneficiarse de la fototerapia o cronoterapia.

Fototerapia – La exposición a la luz brillante al despertar, y es un tratamiento efectivo para los pacientes cuya  aparición del insomnio se debe a un trastorno de fase de sueño-vigilia retrasado.

Los pacientes sometidos a fototerapia se sientan en frente a una fuente  de 5.000 a 10.000 lux (o al aire libre o en frente de una ventana con luz solar) durante 30 a 40 minutos al despertar (iluminación interior promedio es de 300 a 500 lux). Un día soleado de verano es de 100.000 lux . Además, se debe reducir notablemente su exposición a la luz brillante en la noche (por ejemplo, pueden mantener sus cortinas bajadas y las luces interiores tenues . Una respuesta a la terapia es generalmente evidente después de dos a tres semanas. Tratamiento indefinido es con frecuencia necesario para mantener los beneficios. En los casos menos graves, al despertar  en un momento dado en la mañana, seguido de la actividad física con la exposición a la luz al aire libre (por ejemplo, un paseo fuera, sentado al lado de una ventana con las persianas y cortinas abiertas), puede ser suficiente, incluso en un día nublado.

Cronoterapia :  es una estrategia conductual que se puede utilizar en pacientes con trastorno de la fase de sueño-vigilia retardada. Se refiere a la demora intencional de inicio del sueño de dos a tres horas en días sucesivos hasta que se alcance la hora de dormir deseada. Después de esto, el paciente hace cumplir estrictamente este horario de sueño-vigilia. Un estudio informó una alta tasa de éxito entre los pacientes con trastorno de la fase del sueño-vigilia retardada, incluso cuando la enfermedad había estado presente durante muchos años. Cronoterapia requiere una estrecha vigilancia de los horarios. Los pacientes deben continuar retrasando sus horas de sueño hasta que se alcance la hora de acostarse deseada, lo que implica la adhesión a varias horas de acostarse tarde. Este es un calendario difícil y los pacientes generalmente no se adhieren a su horario después del ajuste respecto a sus hábitos habituales.

 

 RECOMENDACIONES

  • Todos los pacientes con insomnio deben recibir tratamiento para cualquier condición médica, enfermedad psiquiátrica, abuso de sustancias o trastorno del sueño que pueden ser precipitando o exacerbación del insomnio. Ellos también deben recibir sugerencias de comportamiento generales, particularmente consejos de higiene del sueño y el control de estímulos.

  • Para los pacientes que continúan teniendo el insomnio que es lo suficientemente grave como para requerir una intervención, le sugerimos la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) como terapia inicial (Grado 2B). Un tipo alternativo de la terapia conductual es razonable si la TCC-I no es disponible.

  • Para los pacientes cuyo insomnio sigue siendo lo suficientemente grave como para requerir una intervención a pesar de la TCC-I, se sugiere la adición de un medicamento para la TCC-I en lugar de cambiar a una estrategia de la medicación sola (Grado 2B).

  • Para los pacientes que requieren medicamentos para el insomnio del inicio del sueño, se aconseja un medicamento de acción rápida en lugar de un agente de acción prolongada (Grado 2C).

  • Para los pacientes que requieren medicamentos para el insomnio de mantenimiento del sueño, se aconseja un medicamento de acción más prolongada en lugar de un agente de acción corta (Grado 2C). Alternativamente, una formulación de zolpidem ha sido aprobada para su uso en el medio de la noche. Los pacientes deben ser advertidos sobre el riesgo de somnolencia durante el día, conducir, mareos y aturdimiento.

  • Los pacientes con tratamiento conductual más terapia farmacológica debe continuar con la terapia conductual durante seis a ocho semanas. En los pacientes que responden al tratamiento, el medicamento puede ser crónico mientras continúa la terapia conductual. Los pacientes cuyos síntomas se repitan pueden requerir evaluación en un centro de trastornos del sueño, antes de la institución de la terapia a largo plazo.

  • El tratamiento a largo plazo con la medicación por sí sola no es la estrategia de tratamiento óptimo para los pacientes con insomnio

Bibliografia disponible

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